Анкета для сурмам

Поля отмеченные красной звездочкой * обязательны к заполнению!

Вы также можете загрузить анкету с нашего сайта в формате Microsoft Word.

Сумма компенсации, выплачиваемой по рождении ребёнка (для сурмам) *
 Сумма компенсации за донорство ооцитов (для доноров) *


Фамилия
Имя *
 Отчество *


Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла")


Гражданство *
 Национальность *


Дата рождения *
.  .  г.		 Место рождения *


Паспортные данные
серия: №: когда выдан: .  .  г.
кем выдан:


Адрес постоянного места жительства (указывается регистрация по паспорту)


Адрес фактического места жительства *


Жилищные условия
Тип квартиры
Коммунальная/
отдельная		 Комнат Жилплощадь
(кв.м.)		 Количество проживающих
Кто проживает		 Экологическая
обстановка


Телефоны * (рабочий указывать необязательно)
домашний: рабочий: мобильный:


E-mail:


Образование, специальность по образованию
Образование Учебное заведение Специальность по образованию


Владение иностранным языком
(какой язык, читаю и перевожу со словарем, умею объясняться, говорю свободно)


Последнее место работы и должность


Трудовой стаж
лет		 Семейное положение *


Перенесенные и наследственные болезни, операции *


Тип сложения
 Рост *
см		 Вес *
кг


Группа крови *
 Резус фактор *


Цвет волос *
 Цвет глаз *
 Форма носа *


Тип характера (сангвиник, флегматик, холерик, пр.)
 Употребление наркотиков *


Употребление алкоголя: *
 Курение * (сигарет в день):


Дети *
(количество детей)
 Аборты *
(дата, срок прерывания)


Данные о детях * (если дети есть, заполнение одной строки обязательно)
Имя Пол Дата
рождения		 Цвет
глаз		 Цвет
волос		 Перенесенные
заболевания		 Наследственные
болезни		 Группа
крови		 Резус
фактор		 Вес при
рождении


Прохождение беременности и ее сроки, место родов
* (если дети есть, заполнение одной строки обязательно)
Прохождение беременности Сроки Место родов
1-ый ребенок
2-ой ребенок
3-ий ребенок


Данные о Вашем отце
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Склонность к облысению


Употребление алкоголя
 Курение


Братья Вашего отца (имя и дата рождения)


Сестры Вашего отца (имя и дата рождения)


Данные о Вашей матери
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.
Девичья фамилия


Если умерла, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Количество перенесенных родов


Употребление алкоголя
 Курение


Братья Вашей матери (имя и дата рождения)


Сестры Вашей матери (имя и дата рождения)


Данные о Вашем деде по отцовской линии
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Склонность к облысению


Употребление алкоголя
 Курение


Братья Вашего деда (имя и дата рождения)


Сестры Вашего деда (имя и дата рождения)


Данные о Вашей бабушке по отцовской линии
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.


Если умерла, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Количество перенесенных родов


Употребление алкоголя
 Курение


Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Данные о Вашем деде по материнской линии
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Склонность к облысению


Употребление алкоголя
 Курение


Братья Вашего деда (имя и дата рождения)


Сестры Вашего деда (имя и дата рождения)


Данные о Вашей бабушке по материнской линии
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.


Если умерла, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Количество перенесенных родов


Употребление алкоголя
 Курение


Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Наличие, сумма и вид страхового полиса *


Прецеденты участия в подобной программе * (год, результат)


Согласие на донорство ооцитов *


Согласие на донорство ооцитов *


Согласие мужа на Ваше участие в программе суррогатного материнства: *


Данные о Вашем муже (гражданском супруге)
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Склонность к облысению


Употребление алкоголя
 Курение


Братья Вашего мужа (имя и дата рождения)


Сестры Вашего мужа (имя и дата рождения)


Данные об отце Вашего ребенка
(в случае, если он не является Вашим мужем, но проживает вместе с Вами)
Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
 Национальность


Образование
 Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
 Рост
см		 Вес
кг


Цвет глаз
 Цвет волос
 Склонность к облысению


Употребление алкоголя
 Курение


Первый день последнего цикла и обычная его продолжительность *

Мне известно, что сообщение ложной информации влечет за собой ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ и исключение из программы.