Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Введение

В настоящее время ЭКО является одним из основных средств преодоления бесплодия в мире. При помощи ЭКО сейчас возможно вылечить все известные виды бесплодия – трубное, эндокринное, иммунологическое, связанное с т.н. «мужским» фактором, а также идиопатическое, «необъяснимое» бесплодие, когда никакие причины, препятствующие наступлению беременности, не могут быть выявлены. Эффективность ЭКО (в среднем 35%) значительно превышает обычную частоту наступления беременности в популяции (не выше 25%). ЭКО в сочетании с донорскими программами и суррогатным материнством позволяет всем желающим иметь детей осуществить свою мечту. Всего за 30 лет, прошедшие с момента появления на свет Луизы Браун, «первого ребёнка из пробирки», в мире родилось более трёх миллионов детей, зачатых in vitro. Научные исследования, проводившиеся в различных странах, подтверждают, что «ЭКОшные» дети ничем не отличаются от своих сверстников, зачатых естественным путём, а порой даже и опережают их по развитию.

ЭКО – современный и высокотехнологичный метод лечения бесплодия, при применении которого успех главным образом зависит от оборудования лаборатории, в которой и происходят все манипуляции с гаметами и эмбрионами. Эмбриологическая лаборатория клиники Вита Нова оснащена по последнему слову техники, что позволяет гарантировать успех лечения даже в самых сложных случаях.

История

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), иначе называемое ещё «зачатие в пробирке», используется в терапии бесплодия с 1978 года. Исследования в области искусственного оплодотворения велись на протяжении несколько веков. В 1677 году голландский естествоиспытатель Антон Левенгук (Anton van Leeuwenhoek) исследовал человеческую сперму и стал первым, кто увидел сперматозоиды. Он предположил, что сперматозоид является своего рода семенем, а матка женщины создаёт лишь благоприятную среду для его "прорастания".

В 1784 году итальянский исследователь Лазаро Спалланцани (Lazzaro Spallanzani) осуществил первую в мире искусственную инсеминацию собаки, в результате чего 62 дня спустя родилось три совершенно здоровых щенка. Спустя шесть лет, в 1790 году знаменитый шотландский хирург и венеролог Джон Хантер (John Hunter) (1728-1793) с целью преодоления бесплодия шприцем ввел сперму мужа во влагалище жены, осуществив таким образом первую искусственную инсеминацию в истории. В результате наступила беременность и родился здоровый ребёнок.

В 1880 году была совершена первая в истории попытка ЭКО у подопытных кроликов и морских свинок. Через 10 лет, в 1890 году англичанин Вальтер Хип (Walter Heape) c помощью хирурга Сэмюэля Бакли (Samuel Buckley) успешно провел ЭКО и перенос эмбриона от одной крольчихи другой, реализовав тем самым первую успешную программу гестационного суррогатного материнства в истории.

В 1893-97 гг. В.С. Груздев (1866-1938) разработал положение о значимости степени зрелости яйцеклетки для оплодотворения и впервые применил в опытах на кроликах разработанную им методику, ставшую прообразом ГИФТ (перенос яйцеклеток вместе со спермой в яйцевод).

Начиная с двадцатых годов прошлого века для лечения бесплодия широко стала применяться искусственная инсеминация спермой мужа или же специально подобранного донора.

Первое ЭКО в истории с человеческим репродуктивным материалом было проведено в 1944 г. гарвардскими гинекологами Джон Роком (John Rock) и Мириам Минкин (Miriam Minkin). Они культивировали человеческую яйцеклетку и оплодотворили её in vitro, что привело к развитию двухклеточного эмбриона.

В 1954 году наступила первая беременность после инсеминации с использованием криконсервированной спермы.

Несмотря на всё то, что было сделано до них, отцами-основателями экстракорпорального оплодотворения в современном понимании этого слова являются два стяжавших себе бессмертную славу британских исследователя - биолог Роберт Эдвардс (Robert Edwards) и гинеколог Патрик Стептоу (Patrick Steptoe). Первого успеха в оплодотворении человеческой яйцеклетки in vitro Эдвардс добился в 1967 году. Первая же беременность "чужим" ребёнком (оказавшаяся, к сожалению, внематочной) наступила в 1976 году, спустя долгих 9 лет непрекращающихся исследований и экспериментов. 10 ноября 1977 года, когда число неудачных попыток ЭКО перевалило уже за 600, врачи осуществили перенос восьмиклеточного эмбриона, который успешно прижился. 25 июля 1978 года в небольшом городке Оулдем в Англии (графство Ланкашир) родилась Луиза Браун (Louise Brown) - первый ребёнок, зачатый в пробирке. Для того, чтобы Луиза появилась на свет, потребовалось более чем 600 попыток ЭКО.

Продолжения не пришлось долго ждать. Уже через год, в 1980г. в Мельбурне (Австралия) после восьми лет напряженной работы в лаборатории Карла Вуда (Carl Wood) и Алекса Лопаты (Alex Lopata) родился второй ребёнок, зачатый искусственно, на этот раз мальчик, а в 1981 году родилась Элизабет Карр (Elizabeth Carr), первый «ЭКОшный» ребёнок в США.

Первые успешные работы по оплодотворению яйцеклеток человека в Советском Союзе были начаты в конце 60-х годов Б.В. Леоновым в Москве и А.И. Никитиным в Ленинграде. Первый "ребёнок из пробирки", девочка Лена, зачатая в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, родилась в Москве в феврале 1986 года, знаменуя успешное начало знаменитой перестройки. Через несколько месяцев в Петербурге у Лены появился "брат" Кирилл.

У истоков ЭКО и вспомогательных репродуктивных технологий в целом в нашей стране стоял уже упоминавшийся выше Борис Васильевич Леонов. В тяжелые застойные годы, когда не было интернета, и в страну практически не доходили вести из-за рубежа, он сумел по достоинству оценить значение фрагментарных, отрывочных сведений о первых попытках ЭКО на Западе, и сделал всё возможное, чтобы начать реализацию подобных программ в нашей стране. Практически с нуля он создал целое направление в советской медицине. Только благодаря его созидательной энергии, огромному организаторскому таланту и удивительному дару убеждения удалось добиться у тогдашнего руководства Минздрава выделения огромной по тем временам суммы 500 000 долларов на открытие первой в стране лаборатории ЭКО. Так что именно Б.В. Леонов может по праву считаться «крёстным отцом» многих тысяч детей, рожденных по задуманным им и воплощенным в жизнь программах.

Всего за 30 лет, прошедшие с момента появления на свет Луизы Браун, в мире родилось более трёх миллионов детей, зачатых "в пробирке". Многие из них, в том числе и сама Луиза уже благополучно стали родителями, обойдясь без помощи репродуктологов. 20 декабря 2006 года в Бристоле у неё родился собственный сын Кэмерон (Cameron), который был зачат естественным путём. Елена Донцова, первый российский «ЭКО-ребёнок», стала мамой в апреле 2007 года.

Показания и противопоказания

Для процедуры ЭКО необходимы определённые медицинские показания. Они установлены Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».

Показания для проведения ЭКО:

Бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия. Бесплодие диагностируется при отсутствии беременности на протяжении одного года регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств. Считается, что как минимум каждая пятая пара в мире страдает бесплодием.

Противопоказания для проведения ЭКО:

соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

опухоли яичников;

доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

острые воспалительные заболевания любой локализации;

злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Обследование перед проведением ЭКО

Для женщины

обязательное:

• общее и специальное гинекологическое обследование;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.

по показаниям:

• исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• биопсия эндометрия;
• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• цитологическое исследование мазков шейки матки;
• анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
• заключения других специалистов по показаниям.

Для мужчины

обязательное:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца),
• спермограмма.

по показаниям:

• определение группы крови и резус-фактора;
• консультация андролога;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).

Для лиц старше 35 лет как правило необходимо медико-генетическое консультирование.

Этапы ЭКО  

Классическая процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• обследование пациентов;
• индукция суперовуляции;
• мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников;
• получение спермы;
• оплодотворение ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro;
• перенос эмбрионов в полость матки;
• гормональная поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
• диагностика беременности ранних сроков.

Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

Индукция суперовуляции

Для того, чтобы увеличить шансы на оплодотворение, пациенткам назначаются гормональные препараты, стимулирующие фолликулогенез. В результате приёма этих препаратов в яичниках пациентки развивается не одна, а несколько яйцеклеток. Для индукции (стимуляции) суперовуляции применяются только препараты, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации. Выбор схемы стимуляции, вводимых препаратов, коррекция доз и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляются индивидуально врачом клиники с учётом медицинских показаний.

Стимуляция начинается, как правило, со 2-3 дня менструального цикла и длится 10-12 дней. При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР); гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин - чМГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, рекомбинантный ФСГ - рФСГ, рекомбинантный лютеинизирующий гормон - рЛГ, хорионический гонад отропин - ХГ); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

В ходе стимуляции осуществляется регулярный ультразвуковой и гормональный мониторинг. Эта процедура позволяет оценить ответ яичников на стимуляцию, определить количество фолликулов, темпы их роста, скорректировать в случае необходимости выбранную схему стимуляции, а также выбрать время введения ХГ - препарата, обеспечивающего окончательное созревание яйцеклеток.
Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений), определяется толщина эндометрия.
Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е_2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов.

Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ

Показателями завершенности индукции суперовуляции являются диаметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. Дополнительную информацию о степени зрелости фолликулов дает определение активности стероидогенеза (концентрация Е_2 в плазме крови). Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ (рекомендуемая доза 5 000 - 10 000 ME однократно, внутримышечно).

Пункция фолликулов и получение ооцитов

Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32-40 часов от момента введения ХГ. Процедура выполняется амбулаторно, в условиях малой операционной, обычно трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл под общим внутривенным наркозом. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом. Пункция занимает не более 15-20 минут и не представляет опасности для здоровья пациентки. После пункции женщина в течение 1,5-2 часов находится в специальной постоперационной палате под наблюдением медицинского персонала, после чего может ехать домой. При наличии установленных медицинских показаний могут быть использованы ооциты донора. Выбор анонимного донора ооцитов осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания, предоставляемого клиникой.

Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО

Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Сперма может быть заморожена для отсроченного использования в будущем.
Выбор анонимного донора спермы осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания, предоставляемого клиникой.

Оплодотворение ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro

Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом. При этом проводится оценка качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор, имитирующий условия, существующие в полости матки.
Как нативные, так и криоконсервированные сперматозоиды перед использованием должны быть отмыты от семенной плазмы. Фракция морфологически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов должна быть отделена от остальных сперматозоидов. В настоящее время существует 2 основных способа обработки спермы: центрифугирование-флотация и центрифугирование в градиенте плотности.
В случае неудовлетворительных показателей спермограммы рекомендуется осуществление ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, осуществляется при помощи специального микроманипулятора), что позволяет осуществить оплодотворение даже при наличии всего нескольких здоровых спермиев.
Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12-18 часов, когда мужской и женский пронуклеусы четко визуализируются. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов. Эмбрионы культивируются в специальном инкубаторе в течение 2-5 суток.

Перенос эмбрионов в полость матки

Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5 - 6-е сутки после оплодотворения.
В полость матки рекомендуется переносить не более 3-х эмбрионов. Однако возможен перенос большего количества эмбрионов при предполагаемой сниженной вероятности имплантации. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал. Это совершенно безболезненная процедура, которая выполняется амбулаторно.
В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (трансмиометрально). Игла с мандреном может быть введена в полость матки трансвагинально, трансабдоминально или трансуретрально.
Для повышения вероятности имплантации может применяться т.н. воспомогательный хетчинг – рассечение наружней оболочки эмбриона перед переносом эмбриона в матку.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона или его аналогов.
При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем с интервалом в 2 - 4 дня (индивидуально).

Диагностика беременности ранних сроков

Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.