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Fecundación in vitro (FIV)

Introducción

Actualmente la FIV es una de las principales técnicas para superar la esterilidad o infertilidad. Mediante FIV se puede curar todos los tipos conocidos de esterilidad – ovárica, tubárica, endocrina, inmunológica, por factor masculino, así como la esterilidad idiopática o de origen desconocido, es decir, cuando los estudios no revelan nada anormal y el embarazo no se logra.

La tasa de éxito de la FIV, un 35% en promedio, es considerablemente superior a la posibilidad de quedar embarazada en un coito (un 25% como máximo). La FIV practicada en combinación con programas de donación y gestación subrogada puede hacer realidad el sueño de todos aquellos que quieren tener hijos. Tan sólo en los 30 años pasados desde el nacimiento de Louise Brown, el primer “bebé probeta”, en el mundo han nacido más de tres millones de niños concebidos in vitro. Las investigaciones científicas realizadas en diferentes países confirman que los “niños probeta” no presentan diferencias frente a sus coetáneos y, más aún, a veces los aventajan en su desarrollo.

La FIV es un método moderno y altamente tecnológico de superación de la esterilidad, cuyo éxito depende en gran medida del equipamiento del laboratorio en el que se realizan todas las manipulaciones con gametos y embriones. El laboratorio de la Clínica Vita Nova está equipado según la última palabra de la técnica, lo que permite garantizar el éxito del tratamiento incluso en los casos más severos.

Historia

La fecundación in vitro, también conocida como “fecundación extracorpórea”, se emplea en la terapia de la esterilidad desde 1978. Las investigaciones en materia de fecundación artificial se venían desarrollando durante varios siglos. En 1677 el inventor del microscopio, el holandés Antoni van Leeuwenhoek, estudió el semen humano y fue el primero en ver espermatozoides. Supuso que el espermatozoide es una suerte de semilla, al tiempo que el útero femenino sólo le crea un ambiente favorable para su “germinación”.

En 1784 el italiano Lazzaro Spallanzani realizó la primera inseminación artificial de una perra, lo que derivó en el nacimiento de tres cachorros totalmente sanos 62 días más tarde. En 1790 el eminente cirujano y venereólogo escocés John Hunter (1728-1793) inyectó con una jeringa el semen de un hombre que padecía hipospadia en la vagina de su mujer, realizando la primera inseminación artificial en seres humanos. El experimento resultó en el nacimiento de un niño sano ese mismo año.

En 1880 se llevó a cabo el primer intento de FIV en conejos y conejillos de Indias. Dentro de 10 años, en 1890, el científico británico Walter Heape asistido por el cirujano Samuel Buckley practicó con éxito una FIV y transferencia de un embrión de una coneja a otra, realizando así el primer programa de gestación subrogada en la historia. En la última década del siglo XIX el obstetra ruso Victorín Gruzdev (1866-1938) elaboró la teoría sobre la importancia de la madurez del óvulo para la fecundación y la probó en conejas. La técnica diseñada por Gruzdev llegó a ser prototipo de la GIFT (transferencia simultánea de gametos femeninos y masculinos a la trompa de Falopio). A partir de los años 20 del siglo pasado en el tratamiento de la esterilidad empezó a utilizarse ampliamente la inseminación artificial con el semen de esposo o un donante seleccionado especialmente.

La primera FIV con material reproductivo humano fue realizada en 1944 en Harvard por los ginecólogos John Rock y Miriam Minkin que cultivaron un óvulo humano y lo fecundaron en un tubo de laboratorio, lo que se tradujo en el desarrollo de un embrión bicelular. En 1954 fue conseguido el primer embarazo mediante inseminación artificial con semen crioconservado.

No obstante todos los logros alcanzados anteriormente, como los fundadores de la fecundación in vitro en el sentido moderno de la palabra son considerados dos científicos británicos, el biólogo Robert Edwards y el ginecólogo Patrick Steptoe. En 1967 Edwards consiguió el primer éxito en la fecundación in vitro de un óvulo humano. Sin embargo, el primer embarazo de un niño “ajeno” que desgraciadamente fue extrauterino sólo se produjo en 1976, después de nueve largos años de investigaciones y experimentos sin cesar. El 10 de noviembre de 1977, cuando el número de intentos fallidos de FIV ya superó la cifra de 600, los médicos transfirieron al útero materno un embrión de ocho células que resultó viable.

Al fin y al cabo, el 25 de julio de 1978 en la pequeña ciudad inglesa de Oldham (condado de Lancashire) nació Louise Brown, la primera niña concebida in vitro. Se requirieron más de 600 intentos de FIV para que Louise Brown viniera al mundo. La continuación no se hizo esperar. Dentro de un año, en 1980 en Melbourne (Australia) en el laboratorio de Carl Wood y Alex Lopata después de ocho años de intenso trabajo nació el segundo “bebé probeta”, esta vez un niño, mientras que en 1981 vio la luz Elizabeth Carr, la primera “niña probeta” de Estados Unidos.

En la Unión Soviética los experimentos de fecundación de óvulos fueron iniciados a finales de los años 60 por Borís Leónov en Moscú y Anatoli Nikitin en Leningrado. La primera “niña probeta” rusa Lena, procreada en el Centro de Obstetricia, Ginecología y Perinatología de la Academia de Ciencias Médicas, nació en Moscú en febrero de 1986, manifestando el comienzo de la famosa “perestroika”. Pasados pocos meses, en Leningrado vino al mundo su “hermano” Cirilo.

El mencionado Borís Leónov estuvo en los orígenes de la FIV y, en general, de las técnicas de reproducción asistida en nuestro país. En los duros años del estancamiento brezhneviano cuando no había Internet ni otros medios de comunicación modernos y cuando al país a duras penas llegaban noticias desde el exterior, Leónov entendió la importancia y el valor de la información fragmentaria sobre los primeros intentos de FIV en el Occidente e hizo todo lo posible para comenzar el desarrollo de programas similares en este país. Prácticamente a partir de cero creó una nueva orientación en la medicina soviética. Sólo gracias a su energía creativa, enorme talento organizativo y don de persuadir se logró conseguir que el Ministerio de Salud aportara la astronómica cantidad de 500 mil dólares para la constitución del primer laboratorio de FIV. Así que con toda razón Borís Leónov puede considerarse el padrino de los muchos miles de niños que han nacido como resultado de los programas que él ha diseñado y plasmado en la vida.

En los 30 años pasados desde el nacimiento de Louise Brown en el mundo han nacido más de tres millones de “niños probeta”. Muchos de ellos, incluyendo a la propia Louise, se hicieron padres y madres sin asistencia de especialistas en reproducción asistida. El 20 de diciembre de 2006 Louise Brown dio a luz en Bristol a su hijo Cameron que había sido concebido en forma natural. Elena Dontsova, el primer “bebé probeta” ruso, se hizo madre en abril de 2007.

Indicaciones y contraindicaciones:

Las indicaciones médicas de la FIV se encuentran especificadas en la Orden Nº. 67 del Ministerio de Salud de Rusia “Sobre la aplicación de las técnicas de reproducción asistida en el tratamiento de la esterilidad femenina y masculina”, de 26 de febrero de 2003.

Indicaciones de la FIV:

Formas de esterilidad carentes de tratamiento o si la posibilidad de superarla con la FIV es superior a los chances que brindan otros métodos. Siempre que no haya contraindicaciones, la FIV podrá practicarse a cualquier pareja conyugal o mujer soltera con problemas de esterilidad, en virtud de su solicitud previa. Se considera como estéril aquella pareja que no ha conseguido el embarazo tras un año de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos. Se estima que la esterilidad afecta a una de cada cinco parejas en el mundo.

Contraindicaciones de la FIV:

  • Enfermedades somáticas y psíquicas en las que están contraindicados la gestación y el parto;
  • Anomalías de desarrollo o deformaciones adquiridas del útero que hacen imposible la implantación de embriones y la gestación;
  • Tumores ováricos;
  • Tumores benignos del útero que requieren una intervención operatoria;
  • Enfermedades inflamatorias agudas de cualquier localización;
  • Neoplasias malignas de cualquier localización, incluso en la anamnesis.
  • Pruebas diagnósticas previas a la FIV

    En mujeres

    Pruebas obligatorias:

    • Examen ginecológico general y especial;
    • Ecografía de la pelvis menor;
    • Determinación del grupo sanguíneo y del factor Rh;
    • Análisis clínico de sangre y de su coagulación (válido un mes);
    • Prueba del VIH, la sífilis y las hepatitis B y C (válida 3 meses);
    • Estudio de la flora uretral y cervical y del grado de limpieza de la vagina (válido un mes);
    • Conclusión del terapeuta sobre el estado de salud y la ausencia de contraindicaciones para la gestación.

    Pruebas por indicación médica:

    • Estudio del útero y las trompas de Falopio (histerosalpingografía o histerosalpingoscopia y laparoscopia);
    • Biopsia de endometrio;
    • Estudio bacteriológico del material extraído de la uretra y del canal cervical;
    • Prueba de Papanicolau (examen citológico del cérvix);
    • Pruebas de sangre para evaluar los niveles de FSH, LH, E2, PRL, T, cortisol, progesterona, T3, T4, TSH y STH;
    • Estudio para detectar la presencia de anticuerpos antiespermáticos y antifosfolípidos;
    • Examen para diagnosticar eventuales infecciones: clamidiosis, ureaplasmosis, micoplasmosis, virus del herpes simple, citomegalia, toxoplasmosis y rubéola;
    • Conclusiones de otros médicos especialistas, cuando sean necesarias.

    En hombres

    Pruebas obligatorias:

    • Prueba del VIH, la sífilis y las hepatitis B y C (válida 3 meses);
    • Seminograma.

    Pruebas por indicación médica:

    • Determinación del grupo sanguíneo y del factor Rh;
    • Consulta con un andrólogo;
    • • Examen para diagnosticar eventuales infecciones: clamidiosis, ureaplasmosis, micoplasmosis, virus del herpes simple, citomegalia.

    Como regla general, los pacientes mayores de 35 años tienen que acudir a una consulta genética.

    Fases de la FIV

    El tratamiento clásico en un programa de FIV consta de las fases siguientes:

    • Estudio de pacientes;
    • Estimulación ovárica;
    • Monitorización de la foliculogénesis y la formación del endometrio;
    • Obtención de los ovocitos mediante punción ovárica;
    • Obtención del semen;
    • Fertilización de los ovocitos y cultivo de los embriones in vitro;
    • Transferencia de los embriones a la cavidad uterina;
    • Apoyo de la fase lútea del ciclo menstrual inducido;
    • Diagnóstico temprano del embarazo.

    LA FIV también puede ser realizada en un ciclo menstrual natural, sin inducir la superovulación.

    Estimulación ovárica

    Para aumentar las posibilidades de fertilización se prescriben a las pacientes los medicamentos hormonales que tienen efectos estimulantes sobre la foliculogénesis. Debido a estas hormonas en los ovarios de la paciente se producen no uno sino varios óvulos. Cuanto más óvulos tengamos, más posibilidades de éxito. Para inducir la superovulación sólo empleamos aquellos fármacos que están autorizados en la Federación de Rusia. En todos los casos son personalizadas y adaptadas a las condiciones particulares de cada paciente la selección de los fármacos y de la pauta de estimulación, así como la introducción de modificaciones en el protocolo de inducción de la superovulación.

    Habitualmente la estimulación ovárica comienza el día 2º o 3º del ciclo menstrual y tiene una duración de 10 a 12 días. Para inducir la superovulación se emplean los siguientes grupos de fármacos: moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM); gonadotropinas (la gonadotropina menopáusica humana (hMG), la hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona FSH recombinante (FSH-r), la hormona luteinizante recombinante (LH-r), la gonadotropina coriónica humana (hCG); análogos o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (a-GnRH); antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (anti-GnRH).

    Monitorización de la foliculogénesis y la formación del endometrio

    La inducción de la superovulación va acompañada de un control ecográfico y hormonal que permite evaluar la respuesta de los ovarios a la estimulación, determinar el número de folículos y la velocidad de su crecimiento, corregir en caso necesario la pauta de estimulación seleccionada, así como designar la fecha de inyección de la hCG, hormona esencial para la maduración de los ovocitos.

    УLa monitorización ecográfica es el método clave de control dinámico del desarrollo folicular y endometrial en el período de estimulación ovárica. Con este método se cuantifican los folículos, se mide su tamaño medio y el grosor del endometrio.

    La monitorización hormonal permite evaluar el nivel de estradiol (E2) y progesterona (Prg) en sangre y complementar los datos del estudio ecográfico referentes a la madurez funcional de los folículos.

    Criterios para la finalización de la estimulación ovárica y la administración de la hCG

    La fase de estimulación ovárica da por terminada una vez que el folículo dominante ha alcanzado 17 mm de diámetro, mientras que el grosor del endometrio es superior a 8 mm. La concentración de E2 en el plasma sanguíneo proporciona información adicional sobre la madurez de los folículos. La fase termina con una inyección intramuscular de hCG para provocar la ovulación (la dosis recomendada es de 5.000 a 10.000 UI).

    Obtención de los ovocitos mediante punción ovárica

    La punción ovárica y la aspiración de los ovocitos se realizan dentro de 32 a 40 horas tras la inyección de hCG. Este procedimiento se lleva a cabo en el quirófano menor de la Clínica Vita Nova, utilizando una aguja fina acoplada a una sonda de ecografía transvaginal y conectada a un sistema de aspiración. De forma habitual, la punción se hace bajo anestesia general administrada por vía intravenosa. Cuando resulte imposible practicar la punción transvaginal (por ejemplo, debido a una localización atípica de los ovarios), los ovocitos podrán ser extraídos mediante acceso laparoscópico. La punción dura sólo unos 15-20 minutos y no implica ningún riesgo para la salud de la paciente. Después de la punción la paciente se mantiene en la sala postoperatoria bajo la vigilancia médica durante 2 horas aproximadamente, luego de lo cual vuelve a su casa.

    Siguiendo las indicaciones médicas, la FIV puede realizarse con ovocitos de donante. Los pacientes seleccionan a la donante anónima de forma libre y voluntaria, basándose en una descripción fenotípica suministrada por la Clínica.

    Obtención del semen

    En la FIV se emplea el semen previamente capacitado del esposo o un donante. El semen se recoge mediante masturbación, para tener una muestra óptima el hombre debe tener abstinencia sexual de 3 a 5 días. Se puede congelar el semen para utilizarlo en el futuro. Los pacientes seleccionan al donante anónimo de forma libre y voluntaria, basándose en una descripción fenotípica suministrada por la Clínica.

    Fertilización de los ovocitos y cultivo de los embriones in vitro

    El líquido folicular aspirado, echado en una placa de Petri, se examina con un estereomicroscopio para evaluar la calidad de los ovocitos extraídos. Luego los ovocitos se colocan en un medio de cultivo y se trasladan a una incubadora que imita el ambiente en el interior del útero.

    Ya sean frescos o crioconservados, los espermatozoides son lavados antes de su utilización para eliminar el plasma seminal. La fracción de los espermatozoides morfológicamente normales más móviles debe ser separada de los demás espermatozoides. Actualmente existen dos métodos principales para el procesamiento del semen: centrifugación-flotación y centrifugación en gradiente de densidad. Cuando son desfavorables los resultados del seminograma, aplicamos la técnica de ICSI (inyección del espermatozoide en el citoplasma del ovocito con ayuda de un micromanipulador especial) que permite lograr la fertilización con sólo pocos espermatozoides sanos.

    La fecundación de los ovocitos se valora dentro de 12-18 horas, cuando se puede visualizar claramente los pronúcleos masculino y femenino. Los cigotos son trasladados a un medio de cultivo limpio, en el que se realiza el desarrollo inicial de los embriones. Los embriones se cultivan en una incubadora especial durante 2-5 días.

    Transferencia de los embriones a la cavidad uterina

    La transferencia de los embriones al útero puede realizarse en distintas fases, comenzando por la fase de cigoto y terminando con la de blastocisto que se forma entre el quinto y el sexto día post-fecundación.

    No se recomienda transferir al útero más de 3 embriones, salvo que se vea reducida su capacidad de implantarse. La transferencia embrionaria se lleva a cabo mediante una cánula muy fina introducida por el canal cervical. Es un procedimiento indoloro que se realiza en régimen ambulatorio.

    En caso de oclusión del canal cervical la transferencia embrionaria podrá realizarse a través de la pared uterina. La aguja con mandril puede ser introducida en la cavidad uterina por vía transvaginal, transabdominal o transuretral.

    Para aumentar la posibilidad de embarazo puede emplearse el llamado “hatching asistido” (eclosión asistida), una técnica que consiste en la apertura de un pequeño orificio en la cubierta que rodea al embrión para favorecer su salida y posterior implantación en el útero.

    Apoyo de la fase lútea del ciclo menstrual inducido

    El apoyo de la fase lútea se realiza con progesterona o sus análogos. A las pacientes que no corren el riesgo de desarrollar el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) se les puede prescribir también la hCG que se administra el día de la transferencia embrionaria y luego con un intervalo de 2 a 4 días, en función de las condiciones particulares de la paciente.

    Diagnóstico temprano del embarazo

    La prueba de nivel de β-hCG en sangre u orina permite diagnosticar el embarazo dentro de tan sólo 12-14 días siguientes a la transferencia embrionaria. El diagnóstico ecográfico del embarazo puede realizarse con seguridad a partir del día 21 post-transferencia.

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