АНКЕТА БУДУЩИХ РОДИТЕЛЕЙ

Для того, чтобы мы могли лучше разобраться с Вашей ситуацией и предоставить Вам наиболее подходящий для Вас пакет услуг, просим заполнить нижеприведённую анкету и направить её нам по электронной почте, нажав на клавишу ОТПРАВИТЬ. Мы свяжемся с Вами в течение 24 часов.

Поля, отмеченные звёздочкой * обязательны для заполнения.

Я заинтересован в:

Программа суррогатного материнства

Программа суррогатного материнства + Программа донорства овоцитов

Программа суррогатного материнства+Программа донорства овоцитов+Программа донорства спермы

Программа донорства овоцитов

Программа донорства спермы

Донорство овоцитов+Программа донорства спермы

Донорство эмбрионов

Общее лечение проблем бесплодия

Имя:

Фамилия:

Пол:

Дата рождения:

Семейное положение:

Страна:

Город:

Адрес:

Индекс:

Мобильный телефон:

E-mail:

Мы предоставляем ежедневные консультации нашим пациентам в Москве. Просим предоставить нашему координатору по работе с пациентами удобные Вам дату и время, и мы сообщим Вам о их доступности.

Готовы ли Вы назначить дату консультации?

Да

Нет

Я бы хотел/хотела получить консультацию:

Гинеколога-репродуктолога

Эмбриолога

Генетика

Андролога

Психолога

Юриста

Желаемая дата консультации:

Желаемое время консультации:

Если Вы нуждаетесь в суррогатной матери, то какие факторы для Вас важны?

Если Вы нуждаетесь в доноре овоцитов, то какие факторы для Вас важны?

Если Вы нуждаетесь в доноре спермы, то какие факторы для Вас важны?

Если Вы уже обращались в клинику ЭКО, то что это была за клиника?

Если Вы страдаете бесплодием, то каковы причины?

Когда бы Вы хотели начать программу?

Вопросы и комментарии:

Как Вы о нас узнали?

Просим написать Ваши пожелания в адрес наших специалистов ЭКО:

Введите код подтверждения:

Обновить изображение