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La FIV (Fécondation in Vitro)

Introduction

La FIV est une technique basique de traitement de la stérilité utilisée dans le monde entier. Aujourd’hui, la FIV permet de traiter tous types de stérilité – tubaire, endocrine, immunologique, masculine, idiopathique, les cas de stérilité inexplicables dans lesquels il est impossible de mettre en lumière les causes posant obstacle à l’accomplissement d’une grossesse.

Le taux de succès d’une FIV est beaucoup plus important (35% environ) que celui d’une grossesse normale (25% environ). Les FIV, associées à des programmes de don et des programmes de maternité de substitution, permettent à tous ceux qui veulent avoir un enfant de réaliser leur rêve. En 30 ans depuis la naissance de Louise Brown, premier « bébé éprouvette » au monde, plus de trois millions d’enfants conçus in vitro ont vu le jour. Les résultats des recherches scientifiques internationales ont démontré que les « enfants éprouvettes » ne se différenciaient en rien des enfants de la même génération conçus par voie naturelle et que parfois même ils s’avéraient plus avancés dans leur développement.

La FIV est la meilleure méthode qui soit dans le traitement de la stérilité. Son succès dépend de l’équipement technique du laboratoire où toutes les manipulations avec les embryons et les gamètes doivent avoir lieu. Le laboratoire de la clinique embryologique Vitanova est équipé d’instruments de pointe qui garantissent le succès du traitement même dans des conditions difficiles.

Histoire

La fécondation in vitro (FIV), souvent plus connue sous la dénomination de «bébé éprouvette», s’applique dans le traitement de la stérilité depuis 1978. Les recherches dans le domaine de l’infertilité ont été menées pendant plusieurs siècles. En 1677, le savant néerlandais Anton van Leeuwenhoek découvre l’existence des spermatozoïdes en observant du sperme au microscope. Il formule l’hypothèse que le spermatozoïde est une sorte de graine qui germe dans l’utérus de la femme, milieu favorable à cette « germination ».

En 1784, Lazzaro Spallianzani, jeune chercheur italien, devient le premier dans le monde à réaliser une insémination artificielle chez une chienne. S’en suivit la naissance de 3 chiots en parfaite santé 62 jours plus tard. Six ans plus tard, en 1790, le fameux chirurgien et vénérologue écossais John Hunter injecte le sperme d’un homme dans la vagin de sa femme afin de traiter leur stérilité. C’est ainsi qu’a lieu la première insémination artificielle humaine au monde. Après la mise en œuvre de cette procédure, la femme est tombée enceinte et un bébé.

En 1880, la première FIV au monde est réalisée chez des lapins et des cobayes de laboratoires. 10 ans plus tard, en 1880, l’Anglais Walter Heape réussit avec l’aide du chirurgien Samuel Buckley à réaliser une FIV et à transfert d’embryon d’une lapine vers une autre. Ainsi, la première tentative de gestation pour autrui vient d’être effectuée. En 1893-97 V. Grouzdyov émet l’hypothèse que le degré de maturité de l’ovocyte est important pour obtenir le succès escompté dans la conception. Il est le premier à tester sa nouvelle méthode qui servira de modèle dans le développement de la méthode GIFT (transfert intratubaire des gamètes). A partir des années 1920, l'insémination artificielle avec le sperme du mari ou bien d’un donneur se répand à grande vitesse.

La première fécondation in vitro employant le matériel reproductif humain est mise en œuvre par les gynécologues de l’Université Harvard John Rock et Miriam Minkin en 1944. Ils parviennent à cultiver l’ovocyte humain et à la féconder in vitro. Par la suite, cet ovocyte devient un embryon à deux cellules. En 1954 a lieu la première grossesse déclenchée par une insémination artificielle avec sperme congelé.

Malgré toutes les découvertes scientifiques qui ont été faites auparavant, on dit souvent que les piliers de la fécondation in vitro sont les chercheurs britanniques – le biologue Robert Edwards et le gynécologue Patrick Steptoe. Edwards obtient son premier succès en fécondant in vitro un ovocyte humain en 1967. Le premier cas de grossesse avec gestation d’un enfant «étranger» (extra-utérine, malheureusement) est enregistré en 1976 après 9 ans de recherches continues. Le 10 novembre 1977, alors que le nombre d’échecs de tentatives de FIV dépasse les 600, les médecins effectuent le transfert d’un embryon de 8 cellules qui prend racine. Le 25 juillet 1978, dans la petite ville anglaise d’Auldem, nait Louise Brown, le premier bébé éprouvette au monde. Il aura fallu plus de 600 tentatives de FIV pour que Louse voit le jour. D’autres bébés « éprouvette » l’ont suivie assez rapidement. A peine un an plus tard, en 1980, en Australie (Melbourne), huit longues années de travail acharné dans le laboratoire de Carl Wood et Alex Lopata mènent enfin à la naissance du deuxième bébé in vitro, cette fois-ci un garçon. En 1981, nait le premier bébé américain conçu par FIV, Elizabeth Carr.

Les premiers essais dans le domaine de la fécondation d’ovocytes en Union Soviétique sont conduits par B. Léonov à Moscou et par A. Nikitin à Léningrad dans les années 60s. Le premier bébé éprouvette, Lena, conçue dans le Centre scientifique de l’accouchement, de la gynécologie et de la périnathologie de l’Académie des sciences de Russie nait en février 1986 à Moscou. Cet événement a notamment prédit l’arrivée de la célèbre Péréstroïka russe. Quelques mois plus tard, Lena devenait la sœur d’un petit Cyril.

Comme expliqué précédemment, on considère généralement que Boris Léonov est à l’origine du développement des technologies de la procréation médicale assistée en Union Soviétique. A une époque de stagnation informationnelle, alors qu’internet n’existait pas encore et que le pays était isolé du reste du monde, il a réussi à réunir à obtenir de maigres renseignements sur les premiers essais de FIV dans le monde, ce qui lui a permis d’explorer ce domaine nouveau à la médecine soviétique. Ainsi, c’est à juste droit qu’on peut le nommer parrain de tous les bébés éprouvettes russes!

Durant les 30 années qui ont suivi la naissance de Louise Brown, plus de 3 millions de bébé éprouvettes ont été mis au monde. Plusieurs d’entre eux, y compris Louise elle-même, sont devenus parents.

Indications et contre-indications

Les dispositions du décret 67 du 26 février 2003 du ministère de la santé de la Fédération de la Russie sur l’usage des technologies de procréation médicalement assistée fixent les indications pour débuter un programme de FIV.

Indications de la FIV sont:

La stérilité qui n’est pas possible à traiter qu’avec le FIV. S’il n’y a aucunes contra-indications, chaque femme est autorisée à se faire une FIV. Il est estimé qu’un couple sur 5 souffre de l’inferilité dans le monde.

Les contre-indications de la FIV:

•les maladies somatiques et psychiques dans le cadre desquelles grossesse et accouchement sont contre-indiqués;
•malformations congénitales ou malformations acquises de l’utérus qui rendent l’implantation d‘embryons ou la grossesse impossible;
•tumeurs ovariennes;
•tumeurs bénignes de l’utérus exigeant un traitement opératif;
•maladies inflammatoires (toute localisation comprise);
•tumeurs malignes de toute localisation, y compris l’anamnèse.

Les examens médicaux à faire avant de débuter un programme de FIV sont :

Pour la femme (obligatoire):

•examen gynécologique général et local;
•écographie du petit bassin;
•détermination du groupe sanguin et du rhésus facteur;
•examen sanguin clinique incluant le temps de coagulabilité (valable pendant un mois);
•dépistage de la syphilis, du VIH, de l’hépatite B et C (valable pendant 3 mois);
•analyses de la microflore de l’urètre et de la chaîne cervicale (avant chaque tentative d’induction de l’ovulation);
•avis du généraliste sur l’état de santé de la patiente et la permission de porter une grossesse.

Sur indications:

•examen de l’utérus et des trompes de Fallope (l’hystérosalpingographie et la laparoscopie);
•biopsie endométriale;
•examen bactériologique de l’urètre et de la chaîne cervicale;
•examen cervical;
•examens sanguins de la FSH, LH, Е_2, prolactine, T, Cortisol, P, Т_3, Т_4, la thyréostimuline (TSH), somatropine;
•recherche des anticorps anti-sperme et anti-phospholipides;
•dépistage des infections (chlamydia, uro- et mycoplasmosis, herpès, cytomégalie, toxoplasmose, rubéole);
• avis d’autres médecins spécialistes (sur indications).
Pour l’homme (obligatoire) : •dépistage de la Syphilis, du VIH, de l’hépatite B et C (valable pendant 3 mois);
•spermogramme.

Pour l’homme obligatoire:

  • l’examen sanguin de la Syphilis, du VIH, de la Hépatite B et C (valable pendant 3 mois);
  • le spermogramme.

par indications:

  • la détermination du rhésus facteur;
  • la consultation de l’andrologue;
  • l’examen des infections (la chlamydia, l’uro- et mycoplasmosis, l’herpès, la cytomégalie);

Pour les personnes qui ont plus de 35 ans la consulation génético-médicale est nécessaire.

Les étapes d’un programme de FIV :

• examen des patients;
•induction de l’ovulation;
•suivi de la folliculogénèse et du développement de l’endomètre;
•ponction des follicules des ovaires;
•prélèvement de sperme;
•fécondation des ovocytes de la donneuse et culture des embryons in vitro;
•transfert d’embryons dans la cavité utérine de la patiente;
•soutien hormonal de la phase de lutéine lors de la stimulation;
•diagnostique d’accouchement prématuré;

L’induction de l’ovulation.

Afin d’augmenter les chances de fécondation, les patientes prennent des médicaments hormonaux qui stimulent la folliculogénèse. Grâce à ces médicaments, les ovaires de la femme produisent plus d’un ovocyte. Seuls les médicaments qui ont été officiellement agréés pour être utilisés en Russie peuvent être prescrits pour la stimulation ovarienne. Le choix du mode de stimulation, des médicaments à prendre, de l’ajustement des doses et des changements introduits dans le protocole d’induction de l’ovulation sont réalisés par le médecin de la clinique de manière personnalisée au regard des indications médicales.

En général, la stimulation commence à partir du deuxième/troisième jour du cycle menstruel et dure de 10 à 12 jours. Les groupes suivants de médicaments sont habituellement utilisés lors de la stimulation: modulateurs sélectifs du récepteur des estrogènes (SERM); gonadotrophines (gonadotrophine ménopausique (HMG), hormone folliculostimulante (FSH), FSH recombinante, hormone lutéinisante recombinante (r-hLH), choriogonadotrophine (HCG)); agonistes de la « gonadotrophine-releasing hormone » (a-GnRH); antagonistes de la « gonadotrophine-releasing hormone » (ante-GnRH).

Le suivi de la folliculogénèse et du développement de l’endomètre.

Lors de la stimulation les médecins procèdent régulièrement à un contrôle hormonal et ultrason de la patiente. Cette procédure permet d’estimer la réaction des ovaires à la stimulation, de définir le nombre de follicules, leur taux de croissance, d’ajuster le mode de stimulation en cas de besoin et de choisir le moment optimal pour injecter l’hCG – le médicament qui mène au mûrissement terminal des ovocytes.

L’échographie est la méthode principale de contrôle dynamique du développement des follicules et de l’endomètre lors de la période de stimulation. L’échographie permet de définir le nombre de follicules chez la donneuse, mesurer leur diamètre (se basant sur la somme des deux dimensions) et estimer l’épaisseur de l’endomètre de la patiente.

Le monitoring hormonal à pour but d’estimer la concentration d’estradiole (Е_2) et de progestérone dans le sang et de compléter les données de l’échographie relatives aux taux de mûrissement des follicules.

Indications de fin d’induction de l’ovulation et prescription de la hCG.

On admet qu’un follicule est arrivé à maturité quand il a atteint 17 mm de diamètre. On mesure également l’épaisseur de l’endomètre qui doit mesurer au minimum 8 mm. L’activité de la stéroïdogenèse permet également d’estimer le taux de maturité des follicules.

La ponction des follicules et le prélèvement des ovocytes.

La ponction des follicules depuis les ovaires et le prélèvement des ovocytes se font 32/40 heures après l’injection de l’hormone hCG. L’opération est habituellement effectuée dans un centre ambulatoire par voie transvaginale sous contrôle ultrason à l’aide d’une aiguille de ponction sous anesthésie intraveineuse générale. Dans les cas où il est impossible d’effectuer la ponction transvaginale (notamment en cas de position atypique des ovaires), les ovocytes peuvent être prélevés par laparoscopie. La ponction ne dure pas plus de 15-20 minutes et ne présente pas de risques pour la santé de la patiente. Après l’opération, la donneuse se repose d’une heure et demie à deux heures dans une chambre post opératoire sous la surveillance du personnel de la clinique. Après sa convalescence, la donneuse peut rentrer chez elle.

Le prélèvement et le dépôt de sperme dans le cadre de la FIV.

Dans le cadre des programmes de FIV c’est le sperme du mari ou du donneur qui est utilisé. Le recueil nécessite un délai d’abstinence sexuelle (absence d’éjaculation) de 3 à 5 jours.

Le prélèvement se fait au laboratoire dans une pièce réservée à cet effet. L’échantillon de sperme est congelé et conservé dans la cryobanque de la clinique afin d’être utilisé ultérieurement.

La fécondation des ovocytes et la culture in vitro des embryons.

Le liquide folliculaire prélevé suite à la ponction des ovaires est placée dans une boîte de Petri. L’aspirant est observé sous le microscope afin d’estimer la qualité des ovocytes prélevés. Puis les ovocytes sont mis dans un milieu de culture. La boîte contenant les ovocytes est placée dans un incubateur dans un milieu très spécifique semblable à celui de l’utérus.

Les spermatozoïdes natifs et cryoconservés sont séparés du plasma séminal. La fraction des spermatozoïdes les plus vifs est également séparée des autres spermatozoïdes. Aujourd’hui, il existe 2 techniques principales de traitement du sperme: la technique de filtration centrifuge et la technique de centrifugation en gradient de densité.

Dans le cas où la qualité du sperme n’est pas très bonne, les médecins recommandent d’effectuer une ICSI (injection intra cytoplasmique de spermatozoïdes par un manipulateur spécial) qui permet de féconder l’ovocyte même s’il n’y a pas beaucoup de spermatozoïdes de haute viabilité.

Habituellement, les médecins peuvent voir si la conception a eu lieu entre 12 et 18 heures après la procédure car le pronucléus mâle et le pronucléus femelle sont facilement visualisables. Les zygotes sont ensuite placés dans un autre milieu de culture où les embryons sont cultivés pendant 2 à 5 jours.

Le transfert d’embryons dans la cavité de l’utérus de la patiente.

Le transfert d’embryons dans la cavité utérine peut être effectué à différents états: à partir du stade zygote jusqu’au stade blastocyste qui se forme au 5ième -6ième jour après la fécondation.

Il est recommandé de ne pas transférer plus de 3 embryons. Pourtant, les médecins de notre clinique recommandent de ne pas transférer plus de 2 embryons de bonne qualité. Mais si les patients lesouhaitent, les spécialistes pourront transférer 3 embryons. Pourtant, les chances de succès de son implantation seront beaucoup plus faibles. Les embryons sont transférés par cathéters spéciaux qu’on insère dans la cavité utérine à travers la chaîne cervicale. Cette procédure est indolore et s’effectue en centre ambulatoire.

En cas d’occlusion cervicale, le transfert peut être effectué à travers la paroi utérine (transfert trans-myométrial). L’aiguille munie d'un mandrin peut être insérée par voie transvaginale, transabdominale ou transurétrale. Afin d’augmenter les chances d’implantation, on peut recourir à l’utilisation d’une technique appelée « assisted hatching » (éclosion assistée) – technique consistant à amincir artificiellement l’enveloppe de l’embryon avant le transfert.

Pour augmenter les chances de grossesse, les médecins recommandent de rester à l’hôpital pendant une période de 3 à 5 jours jours après le transfert.

Le soutien hormonal de la phase de la lutéine lors de la stimulation

Le soutien hormonal de la phase lutéale du cycle menstruel est effectué à l’aide de médicaments tels que la progestérone ou ses analogues. Si le risque d’apparition du syndrome d’hyperstimulation ovarienne est nul, l’hormone hCG peut également être prescrite le jour du transfert embryonnaire puis tous les 2 à 4 jours sur base individuelle.

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