La FIV

Introduction

La FIV est l’une des techniques de base de traiter la sterilité dans le monde entier. Aujourd’hui la FIV permet de traiter tous les types de stérilité – celui tubaire, endocrine, immunologique, celui soi-disant relié au facteur masculin, aussi bien celui idiopatique qui ne s’explique pas, donc il est impossible de rélever la raison qui empêche d’arriver à une grossesse.

Le taux de succès dans une FIV est beaucoup plus haut (35% environ) que dans une grossesse normale (25% environ). Les FIVs dans le cadre des programmes de don et de maternité porteuse permettent à tous ceux qui veulent avoir un enfant de réaliser leur rêve. En 30 ans depuis la naissance du premier bébé éprouvette Louise Brown le monde a accueilli plus de trois millions d’enfants conçus in vitro. Les résultats des recherches scientifiques internationales font preuve que les enfants éprouvettes ne sont pas inférieurs aux enfants conçus naturellement, et des fois ils sont même plus avancés dans leur dévelopement.

La FIV, c’est la méthode la plus avancée de traitement de stérilité dont le succès dépend de l’équipement technique du laboratoire où toutes les manipulations avec des embryons et des gamètes ont lieu. Le laboratoire de la clinique embryologique Vitanova est equippée d’outils techniques les plus avancés qui permettent de garantir le succès de traitement même dans des conditions assez sévères.

Histoire

La fécondation in vitro (FIV), appelée souvent «conception en éprouvette», s’applique dans le traitement de stérilité dès 1978. Les recherches dans l’infertilité avaient été menées depuis des siècles. En 1677 le savant néérlandais Anton van Leeuwenhoek en observant du sperme sous une microscope a découvert les spermatozoïdes. Il a formulé une hypothèse que la spermatozoïde serait une sorte de graine qui germe dans l’utérus de la femme qui crée un milieu favorable pour cela.

En 1784 un jeune chercheur italien Lazzaro Spallianzani  est devenu le premier dans le monde à réaliser l’insémination artificielle d’un chien qui a méné à la naissance de 3 tout à fait sains chiots 62 jours après. Six ans après, en 1790 le fameux chirurgien et vénérologue écossais John Hunter a injecté le sperme du mari dans la vagin de sa femme afin de traiter leur stérilité. Ainsi, la première insémination artificielle humaine a eu lieu. Suite à cette procédure une grossesse a été atteinte et un bébé est né après.

En 1880 la première FIV dans le monde a été testée sur des lapins et des cobayes de laboratoires. 10 ans après, en 1980 l’Anglais Walter Heape avec l’assistance deu chirurgien Samuel Buckley a réussi à réaliser une FIV et à transferer un embryon d’une lapine vers une autre. Ainsi, la première tentative du programme de maternité porteuse a été réalisée. En 1893-97 V. Grouzdyov a suggéré une hyposthèse de la valeur de la maturité de l’ovocyte pour le succès de la conception et il a été le premier à tester sa nouvelle méthode, qui a mis base pour le développement de la méthode GIFT (transfert intratubaire des gamètes). A partir des années 1920s l'insémination artificielle avec le sperme du mari ou bien d’un donneur est devenue très répandue.

La première fécondation in vitro employant le matériel reproductif humain a été mise en oeuvre par les gynécologues de l’Université Harvard John Rock et Miriam Minkin en 1944. Ils sont arrivés à cultiver l’ovocyte humaine et à la féconder in vitro, ce qui est devenu un embryo à deux cellules après. L’année 1954 a vu la première grossesse suite à l’insémination artificielle avec le sperme congelé.

Malgré toutes les découvertes scientifiques qui avaient été faites avant, on dit souvent que les piliers de la fécondation in vitro sont les chercheurs britanniques – le biologue Robert Edwards et le gynécologue Patrick Steptoe. Edwards a eu son premier succès en fécondant in vitro une ocovyte humaine en 1967. La première grossesse d’un enfant «alien» (extrautérine, malheureusement) a été registrée en 1976 suite à 9 ans de recherches continues. Le 10 novembre 1977 quand le nombre d’échec FIV avait dépassé 600 les médecins ont effectué le transfert d’un embryons de 8 cellulles qui ont réussi à s’imlpanter bien. Le 25 juillet 1978 dans une petite ville anglaise Auldem  Louise Brown, le premier bébé éprouvette, a été née. Il avait fallu 600 essais FIV pour que Lousie soit mise au monde. D’autres enfants éprouvettes l’ont suivie assez rapidement. Dans un an déjà, en 1980, en Australie (Melbourne) huit ans de travail considérable dans le laboratoire de Carl Wood et Alex Lopata ont mené à la naissance du deuxième bébé in vitro, cette fois-ci c’était un petit garçon. Et c’est en 1981 que le premier bébé FIV américain, Elizabeth Carr, a été né.

Les premiers essais dans le domaine de la fécondation des ovocytes dans l’Union Soviétique ont été faits par B. Léonov à Moscou et par A. Nikitin à Léningrad dans les années 60s. Le premier bébé éprouvette, Lena, conçue dans le Centre scientifique de l’accouchement, de la gynécologie et de la périnathologie de l’Académie des sciences de la Russie a été née en février 1986 à Moscou. Cet événement a servi une bonne signe pour la fameuse Péréstroïka. Quelques mois après Lena a eu son «frère» Cyril.

Comme c’était déjà dit, c’est Boris Léonov que l’on considère souvent l’un des piliers des technologies de la procréation médicale assistée dans l’Union Soviétique. A l’époque de stagnation informationnelle où le pays était quasiment isolé par le monde entier, il a su collecter toute la pauvre connaissance des premiers essais de FIV afin d’ouvrir le nouveau domaine dans la médecine soviétique. Ainsi il peut être justement nommé le parrain de tous les bébés éprouvettes!

En 30 ans après le naissance de Louise Brown plus de 3 millions de bébé éprouvettes ont été mis au monde. Plusieurs d’eux, y compris la Louise, sont eux-même déjà devenus parents.

Les indications et les contra-indications

Ce sont les dispositions de l’ordre 67 du ministère de la santé de la Fédération de la Russie sur l’usage des technologie de la procréation médicale assistée qui encadrent les indications pour débuter un programme de FIV.

Les indications pour faire la FIV:

La stérilité qui n’est pas possible à traiter qu’avec le FIV. S’il n’y a aucunes contra-indications, chaque femme est autorisée à se faire une FIV. Il est estimé qu’un couple sur 5 souffre de l’inferilité dans le monde.

Les contra-indications pour faire la FIV:

• les maladies somatiques et pshychiques qui pourraient empêcher de porter une grossesse;
• les vices innés du développement ou des malformations acquises de l’utérus qui font l’imlantation des embryons ou la grossesse impossible;
• les tumeurs de l’ovaire;
• les tumeurs bénignes de l’utérus qui exigent un traitement opératif;
• des maladies inflammatoires de toute localisation;
• des tumeurs malignes de toute localisation, y compris l’anamnèse.

Les examens médicaux à faire avant de débuter un programme de FIV

Pour la femmeobligatoire:

• l’examen gynécologique général et spécial;
• l’écographie du petit bassin;
• la détermination du groupe sanguin et du rhésus facteur;
• l’examen sanguin clinique y compris le temps de coagulabilité (valable pendant un mois);
• l’examen sanguin de la Syphilis, du VIH, de la Hépatite B et C (valable pendant 3 mois);
• les analyses de la microflore de l’urètre et de la chaîne cervicale (avant chaque tentative d’induction de superovulation);
• l’avis du généraliste sur l’état de la santé et la persmission de porter une grossesse.

par des indications:

• l’examen de l’utérus et des trompes de Fallope (l’hystérosalpingographie et la laparoscopie);
• la biopsie endométriale;
• l’examen bactériologique de l’urètre et de la chaîne cervicale;
• l’examen cervicale;
• les examens sanguins de la FSH, LH, Е_2, prolactine, T, Cortisol, P, Т_3, Т_4, la thyréostimuline (TSH), somatropine;
• la recherche des anticorps  anti-spermes et anti-phospholipides;
• l’examen des infections (la chlamydia, l’uro- et mycoplasmosis, l’herpès, la cytomégalie, la taxoplasmose, la roséole);
• les avis d’autres spécialistes (par des indications).

Pour l’homme obligatoire:

• l’examen sanguin de la Syphilis, du VIH, de la Hépatite B et C (valable pendant 3 mois);
• le spermogramme.

par indications:

• la détermination du rhésus facteur;
• la consultation de l’andrologue;
• l’examen des infections (la chlamydia, l’uro- et mycoplasmosis, l’herpès, la cytomégalie);

Pour les personnes qui ont plus de 35 ans la consulation génético-médicale est nécessaire.

Les étapes d’un programme FIV

• l’examen des patients;
• l’induction de la superovulation;
• le monitorage de la folliculogénèse et du développement de l’endomètre;
• la ponction des follicules des ovaires;
• le prélèvement de sperme;
• la fécondation des ovocytes des la donneuse et la culture des embryons in vitro;
• le transfert d’embryons dans la cavité utérine de la patiente;
• le soutien hormonal de la phase de la lutéine lors de la stimulation;
• la diagnostique de l’accouchement prématuré;

La FIV peut être aussi réalisée pendant le cycle menstruel naturel sans induction de superovulation

L’induction de la superovulation

Afin d’augmenterles chances de fécondation, les patientes prennent des médicaments hormonaux qui stimulent la folliculogénèse. Grâce à ces médicaments, les ovaires d’une femme produisent plus qu’un seul ovocyte. Seuls les médicaments qui ont été officiellement régistrés pour être utilisés en Russie peuvent être prescrits pour la stimulation ovarienne. La sélection du schéma de la stimulation, des médicaments en cours, la correction des doses et les changements dans le protocol de l’induction sont faits par le médecin de la clinique sur la base individuelle selon les indications médicales.

Normalement la stimuation est mise en place dès 2-3 jours du cycle menstruel et dure 10-12 jours (le protocol court) soit dès 21 jour (le protocol long). Les groupes suivants de médicaments sont habituellement utilisés lors de la stimulation: les modulateurs sélectifs du récepteur des estrogènes (SERM); les gonadotrophines (gonadotrophine ménopausique (HMG), hormone folliculostimulante (FSH), la FSH recombinante, l'hormone lutéinisante recombinante (r-hLH), la choriogonadotropine (HCG)); les agonistes de la « gonadotropin-releasing hormone » (a-GnRH); les antagonistes de la « gonadotropin-releasing hormone » (ante-GnRH).

Le monitorage de la folliculogénèse et du développement de l’endomètre

Lors de la stimulation les médecins font le monitorage ultrason et hormonal régulier. Cette procédure permet d’estimer la réponse des ovaires à la stimulation, de définir le nombre de follicules, leur taux d’accroissement, de corriger le schéma de stimulation au cas du besoin et de choisir le moment optimal pour injecter hCG – le médicament qui mène au mûrissement terminal des ovocytes.

L’échographie est la méthode principale du contrôle dynamique du développement des follicules et de l’endomètre lors de la période de la stimulation. L’échographie permet de définir me nombre de follicules chez la donneuse, mesurer leur diamètre (se basant sur la somme des deux dimensions) et estimer l’épaisseur de l’endomètre de la patiente.

Le monitoring hormonal se fait afin d’estimer la concentration d’estradiole (Е_2) et de progestérone dans le sang et de compléter les résultats de l’échographie estimants les taux du mûrissement des follicules.

Les critères de la terminaison de la superovulation et de la prescription de la hCG

On admet qu’un follicule est à maturité quand il a atteint 17 mm de diamètre. On mesure également l’épaisseur de l’endomètre, celle-ci doit  atteindre au moins 8 mm. L’activitié de la  stéroïdogenèse permet de mesurer la maturité des follicules aussi.

La ponction des follicules et le prélèvement des ovocytes

La ponction des follicules des ovaires et le prélèvement des ovocytes se font 32-40 heures après l’injection de la hormone hCG. L’opération est effectuée dans un centre ambulatoire habituellement par l’insertion d’une mince aiguille contrôlée par l’échographie transvaginale sous l’anesthésie générale. Dans les cas où il est impossible d’effectuer la ponction transvaginale (par exemple, la disposition atypique des ovaires), les ovocytes peuvent être prélevés par la laparoscopie. La ponction ne dure plus de 15-20 minutes et ne présente pas de risque pour la santé de la patiente. Après l’opération la donneuse reste dans une chambre postopérationelle pendant 1,5-2 heures sous la surveillance du personnel de la clinique. Après sa convalescence, la donneuse est remise à la maison.

Le prélèvement et la registration de sperme pour effectuer la FIV

Dans le cadre des programmes FIV c’est le sperme du mari ou du donneur qui est utilisé. Le recueil nécessite un délai d’abstinence sexuelle (absence d’éjaculation) de 3 à 5 jours.

Le prélèvement se fait au laboratoire dans une pièce réservée à cet effet. L’échantillon de sperme peut être congelé et gardé dans la cryobanque de la clinique afin d’être utilisé plus tard.

La fécondation des ovocytes et la culture in vitro des embryons

La liquide folliculaire prélevée suite à la ponction des ovaires est placée dans une boîte de Petri. L’aspirant est obsesrvé sous le microscope afin d’estimer la qualité des ovocytes prélevés. Puis les ovocytes ont mis dans un milieu de culture. La boîte avec les ovocytes est placée dans un incubateur avec un milieu très spécifique semblable à celui de l’utérus.

Les spermatozoïdes natifs et cryoconservés sont lavés du plasma séminal. La fraction des spermatozoïdes les plus vifs se sépare d’autres spermatozoïdes . Aujourd’hui il existe 2 techniques principales du traitement de sperme: la technique de filtration centrifuge et la technique de centrifugation en gradient de densité.

Dans la cas où la qualité du sperme n’est pas très haute, les médecins récommendent d’effectuer l’ICSI (l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes  par un manipulateur spécial) qui permet de féconder l’ovocyte même s’il n’y a pas beaucoup de spermatozoïdes de haute viabilité.

Habituellement les médecins peuvent voir si la conception a eu lieu 12-8 heures après la procédure, car le pronucléus mâle et le pronucléus femelle sont bien visualisés. Les zygotes sont après placés dans un autre milieu de culture où les embryons sont cultivés de 2 à 5 jours.

Le transfert d’embryons dans la cavité de l’utérus de la patiente

Le transfert d’embryons dans la cavité utérine peut être effectué dans ses états différents: à partir du stade du zigote jusqu’au stadet du blastocyste qui se forme au 5ième -6ième jour après la fécondation.

Le nombre d’embryons recommandé pour le transfert ne doit être plus que 3. Pourtant, les médecins de notre clinique recommandent de ne transférer que 2 embryons de bonne qualité. Mais si les patients le veulent, les spécialistes pourront transférer 3 emrbyons. Pourtant, la chance du succès de son imlantation sera beaucoup plus basse. Les embryons sont transferts par des cathéters spéciaux qui sont inserrés dans la cavité utérine à travers la chaîne cervicale. Cette procédure se fait sans douleur et est effectué dans un centre ambulatoire.

Dans le cas de l’occlusion cervicale le transfert peut être effectué à travers le mur de l’utérus (le transfert trans-myométrial). L’aiguille munie d'un mandrin peut être inserrée par la voie transvaginale, tranabdominale ou transurétrale. Afin d’augmenter les taux d’implantation, les soi-disant assisted hatching (éclosion assistée) – c’est une technique qui consiste à amincir artificiellement l’enveloppe de l’embryon avant le transfert.

Pour augmenter les taux de grossesse les médecins recommandent rester dans l’hôpital pendant 3-5 jours après le transfert.

Le soutien hormonal de la phase de la lutéine lors de la stimulation

Le soutien hormonal de la phase de la lutéine du cycle menstruel est effectué avec des médicaments tels que la progestérone ou ses analogues. S’il n’y a pas de risque de l’hyperstimulation des ovaires le cours du traitement peut être rajouté par la hormone hCG qui est prescrite le jour du transfert et puis tous les 2 ou 4 jours individuellement.

La diagnostique des premières étapes de la grossesse

Les premiers tests de B-hCG concentration dans le sang ou l’urine se font au 12-16ième jours après le transfert déjà. L’échographie peut être faite dès le 21 jour après la transfert.