Questionnaire des parents intentionnels

Nous avons préparé ce questionnaire afin de mieux comprendre votre situation et trouver la meilleure solution pour votre problème. Veuillez remplir ce questionnare. Ce document nous sera envoyé sous 24 heures dès que vous aurez cliqué sur le bouton «saisir».

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Je suis intéressé (e) au programme suivant:

Gestation pour autrui

Gestation pour autrui + Don d’ovocytes

Gestation pour autrui + Don d’ovocytes +Don de sperme

Don d’ovocytes

Don de sperme

Don d’ovocytes + Don de sperme

Don d’embryons

Traitement general de stérilité

Prénom:

Nom:

Sexe:

Date de naissance:

Etat civil:

Pays:

Ville:

Addresse:

Code postal:

Numéro de portable:

E-mail:

Vous pouvez prendre un rendez-vous avec nos spécialistes dans nos bureaux à Moscou. Vous pouvez fixer une date de consultation et nos assistants vous informeront quand nous sommes disponibles.

Etes-Vous prêt/-e a fixer une date de consultation?

Oui

Non

Je voudreais avoir la consultation de:

Gynécologiste/ médecin de la reproduction

Embryologiste

Généticien

Andrologue

Psychologue

Juriste

Date de consultation préférable:

Heure de consultation préférable:

Qu’est-ce qui est le plus important pour vous si vous devez choisir une mère porteuse?

Qu’est-ce qui est le plus important pour vous si vous devez choisir une donneuse d’ovocytes?

Qu’est-ce qui est le plus important pour vous si vous devez choisir un donneur de sperme?

Dans quelle clinique de reproduction avez-vous fait l’examen médical?

Quelle est la cause de votre infertilité (s’il y en a une)

Quand voudriez-vous procéder à la réalisation de votre programme?

Vos questions et commentaires:

Par quel moyen avez-vous eu connaisance de notre société?

Envoyez-vous un message avec vos propostions:

Entrez les caractères figurant dans l'image ci-dessous:

Rafraîchi