La clinica

Fecondazione in vitro (FIVET)

Introduzione

Attualmente FIVET è un valido strumento per fronteggiare il problema della sterilità nel mondo. Per forza di FIVET si puo guarire tutti i sorti della sterilità –indocrinica, immunologica, quella di tubo, quella determinata dal fattore «maschile» e quella idiopatica, inspiegabile, nel caso se è impossibile rivelare le cause. L’efficacia di FIVET (in media 35%) eccede degli indici della gravidanza normali (meno 25%). FIVET accompagnata dalle programme di donazione e quelle della maternità surrogata permette a tutti avere i bambini e realizzare i loro sogni. Solamente per 30 anni passati dalla nascita di Luisa Brown, la prima bambina nata «in vitro», e ci sono piu di 3 millioni di bambini nati in questo modo nel mondo intero. I ricerchi scientifici svolti in vari paesi confermano che i tali bambini non si distinguono dai quelli concepiti in modo naturale, e a volte perfino si educano più presto.

FIVET è il metodo attuale e ad elevato contenuto tecnologico nel quale il successo dipende dell’attrezzatura nella clinica dove dei gameti e dei embriono sono trattati. Il laboratorio embriologico della clinica VitaNova è attrezzata secondo l’ultima parola della tecnica che permette garantire il successo permino nei casi più difficili.

Storia

Fecondazione in vitro (FIVET) viene usata nel trattamento di sterilità dal 1978, ma i ricerchi in questo campo hanno una storia più lunga. Nel 1677 il naturalista olandese Anton van Leeuwenhoek ha esaminato lo sperma umano ed era il primo chi ha visto il seme e ha presupposto che le viscere formano l’ambiente favorevole per la sua presa.

Nel 1784 il naturalista italiano Lazzaro Spallanzani ha eseguito la prima inseminazione della cagna e 62 giorni dopo i tre cani sani sono stati nati. Sei anni dopo, nel 1790 il famoso chirurgo e venerologo scozzese John Hunter (1728-1793) ha inserito lo sperma nella vagina della sua moglie con l’iniettore per trattare la sterilità. Era la prima inseminazione risultata nella nascita del bambino sano.

Nel 1880 il primo tentativo di FIVET per i conigli e le cavie a avuto luogo. Tra 10 anni, nel 1890 un’inglese Walter Heape assistuto dal chirurgo Samuel Buckley ha eseguito FIVET e trasferimento del’embrione da una coniglia ad un’altra, realizzando il primo programma della maternità surrogata di gestazione nella storia. Nel 1893-97 V.S.Gruzdev (1866-1938) ha disegnato una regola sull’importanza di maturità del’ovolo per fecondazione ed ha introdotto il suo metodo negli sperimenti con i conigli che sono diventati il prefigurazione del GIFT (trasferimento degli ovoli con lo sperma all’ ovidotto). Dagli anni 20 del secolo scorso l’inseminazione artificiale con lo sperma del marito o quello del donatore scelto viene eseguita su vasta scala.

Il primo FIVET in base al materiale umano è stato eseguito nel 1944 dai ginecologi da Harvard  John Rock e Miriam Minkin. Ha coltivato un’ovolo e l’ha fecondato in vitro per svillupare un’embrione duocellulare. Nel 1954 la prima gravidanza ha avuto luogo dopo l’inseminazione dallo sperma congelato.

A dispetto dell’esperienza precedente, I due naturalisti brittanici Robert Edwards e Patrick Steptoe sono considerati i padri-fondatori di FIVET. Edwards ha raggiunto il primo successo nel fecondazione in vitro nel 1967. La prima gravidanza con un bambino “estraneo” ha avuto luogo nel 1976 (purtroppo estrauterina) dopo 9 mesi di sperimenti e ricerchi. Il 10 novembre 1977, dopo più di 600 tentativi mal riusciti, i medici hanno trasferito profittevolmente un’embrione di otto cellule. Il 25 giuglio Louise Brown – la prima bambina concepita in vitro è stata nata in Inghilterra (Oldham). 600 tentativi di FIVET per far Luisa nascere!

Il seguimento è arrivato subito: un’anno dopo, nel 1980, a Melbourn (Australia), dopo 8 anni del lavoro nel laboratorio di Alex Lopata il second bambino concepito in vitro è stato nato (un maschio) e nel 1981  Elizabeth Carr, è diventata la prima bambina «dal vitro» negli Stati Uniti.

Nell’URSS I primi sperimenti di fecondazione in vitro sono stati svolti da B.V. Leonov negli anni sessanta a Mosca e da A.I. Nikitin a Leningrado. La prima bambina “dal vitro” Lena è stato nata a Mosca nel febbraio 1986 celebrando l’inizio di Perestroyka, ed alcuni mesi dopo a Leningrado il suo “fratello” Kirill è stato nato.

Il antesignano di FIVET nel nostro paese era il sopradetto Boris Vasilyevich Leonov. Durante quell’epoca difficile quando l’Internet non esisteva e le notizie dai paesi occidentali vinivano con ritardo, ha potuto veramente apprezzare l’informazione sui primi tentativi di FIVET all’estero e ha fatto tutto il possibile per intrudurre i tali programmi in Russia. Grazie alle sue qualita personali ha procurato il somma incredibile per quell’epoca di USD 500 000 per fondare il primo FIVET laboratorio. Dunque, B.V. Leonov puo essere considerato «padrino» di milli bambini nati second I programmi introdotti da lui.

Durante 30 anni dopo la nascita di Luisa Brown più di tre millioni bambini concepiti in vitro sono stati nati. La maggior parte di loro (Luisa compresa) sono successivamente genitori (sanz’aiuto di riproduttologi). Il 20 dicembre 2006 a Bristol Luisa ha messo alla luce il suo figlio Cameron, concepito in modo naturale. La prima bambina russa nata in vitro – Elena Dontsova – si è sgravata in aprile 2007. 

Requisiti medici

Nella Federazione Russa è consentito ricorrere alla pratica di FIVET solo in presenza dei requisiti medici previsti dal Decreto del Ministero della Salute della Federazione Russa del 26 febbraio 2003 № 67 «Sull’impiego delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) nella terapia della sterilità maschile e femminile».

Indicazioni per FIVET:

Sterilità, nel caso se la probabilità di trattamento proficuo con FIVET è più rilevante di quello con degli altri metodi. Nel caso di assenza di controindicazioni FIVET puo essere eseguito a discrezione dei sposi (o di una donna nubile) in ogni caso di sterilità. La sterilità è diagnosticata dopo un’anno dell’attività sessuale senza contracettivi non risultata nella gravidanza. Secondo estimazioni, ogni quinta coppia è sterile.

Controindicazioni per FIVET:

  • malattie somatiche in presenza delle quali è sconsigliabile condurre la gravidanza;
  • difetti innati o aquisiti della cavità di ovolo, risultati nell’impossibilità d’impiantazione degli embrioni o della gravidanza;
  • tumore delle ovaie;
  • tumori dell’ovolo esigenti trattamento operativo;
  • infiammazioni acuti di ogni tipo;
  • tumori ,aligni in ogni località, anamnesi inclusa.

Controlli medici prima di FIVET

Controlli medici della donna

obbligatori:

  • visita ginecologica;
  • ecografia degli organi del piccolo bacino;
  • determinazione del gruppo sanguigno e del fattore RH;
  • analisi cliniche del sangue + capacità di coagulazione (valide 1 mese);
  • analisi del sangue per verificare l’assenza di sifilide, HIV, epatite B e C (valide 3 mesi);
  • esame della flora uretrale e del canale cervicale + grado di purezza della vagina;
  • certificato medico sullo stato di salute e sull’effettiva possibilità di condurre la gravidanza.

su indicazione:

  • controlli sullo stato dell’utero e delle tube uterine (isterosalpingografia o isterosalpingoscopia e laparoscopia);
  • biopsia dell’endometrio;
  • esame batteriologico del materiale prelevato dall'uretra o dal canale cervicale;
  • analisi citologica dei pap test dal collo dell’utero;
  • analisi del sangue per FSH, LH, E2, Prolattina, Cortisolo, T, P, T3, T4, TSH, HST.
  • esami sulla presenza di anticorpi antispermali e antifosfolipidi;
  • analisi di carattere virale (clamidia, ureaplasma, micoplasma, virus dell’herpes simplex, citomegalia, toxoplasmosi, rubella);
  • ulteriori visite mediche specialistiche (su indicazione).

Controlli medici dell’uomo

obbligatori:

  • analisi del sangue per verificare l’assenza di sifilide, HIV, epatite B e C (validi 3 mesi)
  • spermiogramma.

su indicazione:

  • determinazione del gruppo sanguigno e del fattore RH;
  • visita andrologica;

analisi diagnostiche per monitorare la carica virale o batterica (clamidiosi, ureaplasma, micoplasma, herpes,  citomegalia).
Per i soggetti di età superiore ai 35 anni è di norma necessaria una visita medico-ginecologica

Tappi di FIVET

FIVET classic ha i tappi seguenti:

  • esami dei pazienti;
  • induzione alla superovulazione;
  • monitoraggio della follicologenesi e dello sviluppo dell’endometrio;
  • prelievo dei follicoli;
  • rilascio dello sperma;
  • fecondazione degli ovociti e coltivazione in vitro degli embrioni ottenuti;
  • trasferimento degli embrioni nella cavità uterina della madre surrogata;
  • sostegno ormonale della fase luteinica del ciclo mestruale stimolato;
  • diagnosi anticipata della gravidanza

FIVET è anche possible nel caso del cico mestruale natural, senza di superovulazione.

Induzione alla superovulazione

Per aumentare le possibilità di fecondazione, alle pazienti viene prescritta una cura a base di preparati ormonali che stimolano la follicologenesi. In seguito all’assunzione di questi preparati, nelle ovaie si sviluppa non una cellula, bensì numerose cellule. Per l’induzione (stimolazione) alla superovulazione vengono impiegati soltanto i preparati medici ufficialmente consentiti dalla normativa vigente sul territorio della Federazione Russa. La scelta dello schema per la stimolazione ovarica e dei relativi preparati, la correzione delle dosi farmacologiche e l’apporto di modifiche al protocollo di induzione alla superovulazione vengono effettuate dai medici della clinica, sulla base delle particolarità individuali della paziente. Di norma, la stimolazione inizia dal 2°-3° giorno del ciclo mestruale e dura per 10-12 giorni (protocollo breve), oppure dal 21° giorno del ciclo (protocollo lungo). Durante l’induzione alla superovulazione possono essere somministrati i seguenti gruppi di preparati: modulatori selettivi di recettori degli estrogeni (SERM); gonadotropine (gonadotropina menopausale umana - HMG, ormone follicolo-stimolante - FSH, FSH ricombinante - rFSH, ormone luteinizzante ricombinante - rLH, gonadotropina corionica - CG); agonisti dell’ormone gonadotropina-releasing (а-GnRH); antagonisti dell’ormone gonadotropina-releasing (ant-GnRH).

Monitoraggio della follicologenesi e dello sviluppo dell’endometrio

Durante la stimolazione ovarica viene effettuato un regolare monitoraggio ecografico e ormonale. Questa procedura consente di valutare la risposta ovarica alla stimolazione, definire la quantità di follicoli, i tempi della loro crescita, correggere in caso di necessità lo schema della stimolazione scelto, nonché determinare il momento in cui introdurre l’ormone CG sotto forma di farmaco, che garantisce in modo definitivo la maturazione delle cellule.

Il monitoraggio ecografico è uno dei principali metodi per un controllo dinamico della crescita dei follicoli e dell’endometrio durante l’induzione alla superovulazione. Durante il monitoraggio ecografico viene constatato il numero dei follicoli, viene effettuata la misurazione del loro diametro medio (in base alla somma di due misurazioni) e determinato lo spessore dell'endometrio.

Il monitoraggio ormonale, invece, consiste nalla determinazione dinamica della concentrazione di estradiolo (Е_2) e di progesterone (PRG) nel sangue e completa i dati dell’esame ecografico in merito alla maturazione funzionale dei follicoli.

Criteri in base ai quali si pone termine all'induzione alla superovulazione e alla somministrazione di CG

Gli indicatori che porgono fine all’induzione alla stimolazione sono il diametro del follicolo/i leader (maggiore a 17 mm) e lo spessore dell’endometrio (8 mm e oltre). Informazioni aggiuntive sul grado di maturazione dei follicoli sono date anche dalla definizione dell’attività steroidogenetica (concentrazione di Е_2 nel plasma del sangue). Il termine della stimolazione ovarica coincide con la somministrazione della gonadotropina corionica – CG (si raccomanda una dose di 5 000 - 10 000 Ul in un'unica somministrazione, che consente la maturazione definitiva dei follicoli.

Prelievo dei follicoli e ottenimento degli ovociti

Il prelievo dei follicoli (punzione dei follicoli) dalle ovaie e l’aspirazione degli ovociti viene effettuata dopo 32-40 ore dal momento della somministrazione della gonadotropina corionica (CG). La procedura viene effettuata a livello ambulatoriale in una piccola sala operatoria, in genere per via transvaginale, mediantre il controllo ecografico con l’aiuto di speciali aghi e sonde, e con un'anestesia totale endovenosa. In caso di impossibilità ad eseguire tale procedura per via transvaginale (posizione atipica delle ovaie ecc.), gli ovociti possono essere prelevati per via laparoscopica. Il prelievo degli ovociti impiega non più di 15-20 minuti e non rappresenta pericolo per la salute della paziente. Dopo tale operazione la donna, per circa 2 ore, viene trattenuta in una sala post-operatoria sotto osservazione del peronale medico. Trascorso questo periodo di tempo, la paziente può essere dimessa dalla clinica.

Rilascio e catalogazione dello sperma per effettuare la FIVET

Per la FIVET può essere impiegato lo sperma del proprio coniuge, ovvero di un donatore scelto in anticipo. Prima del rilascio dello sperma si raccomanda al coniuge un'astinenza sessuale di 3-5 giorni. Il rilascio dello sperma avviene direttamente in clinica in un apposito luogo adibito a tale procedura. Lo sperma può essere congelato e conservato nella criobanca della clinica per garantire un possibile utilizzo nel futuro.

I pazienti, in modo autonomo e spontaneo, possono decidere di richiedere un donatore anonimo di sperma. In tal caso, è la clinica a scegliere il donatore sulla base della descrizione fenotipica fornita dai pazienti.

Fecondazione degli ovociti e coltivazione in vitro degli embrioni ottenuti

Il liquido follicolare ottenuto in seguito al prelievo dei follicoli viene riposto in un apposito contenitore, chiamato capsula di Petri. È in questo momento che avviene la valutazione della qualità degli ovociti ottenuti. Dopo tale procedimento gli ovociti vengono trasferiti in un’ambiente per la coltivazione. La capsula con gli ovociti viene poi collocata in un incubatore che riproduce le condizioni di temperatura e ossigenazione esistenti nella cavità uterina.

Sia gli spermatozoi nativi che quelli crioconservati vengono ripuliti dal plasma seminale prima di essere impiegati. Gli spermatozoi che presentano una maggiore mobilità a livello morfologico vengono separati dai restanti. Attualmente esistono 2 principali modalità di lavorazione dello sperma: edimentazione a mezzo centrifugazione e successiva flottazione e centrifugazione  in gradiente di densità.

In caso di indicatori insufficienti risultanti dallo spermiogramma raccomandiamo di effettuare l’ICSI (Inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo nella cellula), che consente di effettuare la fecondazione anche in presenza di pochissimi spermatozoi di buona qualità.

La fecondazione degli ovociti, in genere, viene valutata trascorse 12-18 ore, ovvero nel momento in cui i pronuclei maschili e femminili si visualizzano in modo netto. Gli zigoti vengono trasferiti in un ambiente di lavoro fresco, dove avviene il primo sviluppo degli embrioni. Gli embrioni vengono coltivati in uno speciale incubatore per un periodo di 2-5 giorni.

Trasferimento degli embrioni nella cavità uterina della madre surrogata

Il trasferimento degli embrioni nella cavità uterina può essere effettuato in diversi stadi, in modo particolare a partire dallo stadio dello zigote fino agli stadi della blastocisti, che negli esseri umani si forma al 5°-6° giorno dopo la fecondazione. È auspicabile impiantare nella cavità uterina non più di 3 embrioni. I medici della nostra clinica raccomandano di trasferire non più di due embrioni di buona qualità. Per il trasferimento degli embrioni vengono impiegati speciali cateteri, introdotti nella cavità uterina attraverso il canale cervicale. E' una procedura assolutamente indolore, effettuata a livello ambulatoriale. Nei casi di impossibilità di passaggio della sonda tramite il canale cervicale, il trasferimento degli embrioni può avvenire tramite le pareti dell’utero (transfer transmiometrale). Una sonda appuntita può essere introdotta nella cavità uterina in modalità transvaginale, transaddominale e transrettale.

Per aumentare le probabilità d’impianto può essere utilizzato il cosiddetto hatching assistito. Questa tecnica consiste nel creare un varco nella zona pellucida che facilita la fuoriuscita dell’embrione.

Per accrescere le possibilità di raggiungimento della gravidanza si raccomanda ugualmente la permanenza della madre surrogata nell’apposito reparto della clinica, per un periodo di 3-5 giorni dal momento del trasferimento degli embrioni.

Sostegno ormonale della fase luteinica del ciclo mestruale stimolato

Generalmente il sostegno ormonale della fase luteinica del ciclo mestruale stimolato viene effettuato mediante la somministrazione di preparati a base di progesterone o altri analoghi.

In assenza di rischio della sindrome di iperstimolazione ovarica (OHSS) il sostegno ormonale della fase luteinica del ciclo mestruale può includere anche l'introduzione di preparati a base di gonadotropina corionica (CG), che vengono somministrati nel giorno del trasferimento degli embrioni, per poi passare ad intervalli di 2 - 4 giorni.

Diagnosi anticipata della gravidanza

La diagnosi della gravidanza in base al contenuto di beta-CG nel sangue o nelle urine viene effettuata trascorsi 12-14 giorni dal momento del trasferimento degli embrioni. A partire dal 21° giorno dopo il trasferimento degli embrioni può essere invece eseguita la diagnosi ecografica della gravidanza, che ha un maggiore grado di certezza.

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