Суррогатное материнство

Суррогатное (замещающее) материнство становится всё более и более распространённым средством преодоления бесплодия в мире. Суть метода сводится к вынашиванию суррогатной матерью эмбриона родителей-заказчиков суррогатной программы, при этом сама суррогатная мать не имеет генетического родства с вынашиваемым ей ребёнком. Такой вид суррогатного материнства, ставший возможным лишь в конце 70-х годов прошлого века после рождения первого «ребёнка из пробирки» называется «гестационным». Счёт детей, которые родились при помощи суррогатных программ уже идёт на сотни тысяч. Наша клиника специализируется на «суррогатных» программах и имеет большой практический опыт их реализации.

Правовые аспекты

Российская Федерация относится к числу тех немногих счастливых стран, где суррогатное материнство абсолютно законно и регулируется соответствующими нормативно-правовыми актами. Правовые аспекты суррогатного материнства определены Семейным Кодексом РФ (пункт 4 статья 51, пункт 3 статья 52), Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (ст. 35) и Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" № 143-ФЗ (пункт 5 статья 16). Воспользоваться услугами суррогатной матери в России можно только по установленным медицинским показаниям. Супружеский статус родителей-заказчиков суррогатной программы значения не имеет, к суррогатному материнству в нашей стране могут прибегать и «одинокие родители», которые не состоят в официально зарегистрированном браке.

Гражданство будущих родителей также не имеет никакого значения, иностранные граждане имеют те же права при реализации своего права на продолжение рода при помощи ВРТ, что и россияне. Суррогатными матерями могут быть женщины в возрасте от 20 до 35 лет (для сравнения - на Украине верхний возрастной предел – 40 лет), имеющие собственного здорового ребёнка, психически и соматически здоровые и добровольно согласившиеся на участие в данной программе.

Перед началом программы родители-заказчики и суррогатная мать в обязательном порядке дают письменное информированное согласие на участие в программе суррогатного материнства и заключают договор на оказание соответствующих медицинских услуг. Помимо договора с клиникой настоятельно рекомендуем вам заключить особый договор с суррогатной матерью, который бы определял порядок реализации программы, а также конкретизировал взаимоотношения между будущими родителями и суррогатной матерью на всех этапах реализации программы, права и обязанности сторон, порядок выплаты суррогатной матери установленного вознаграждения, санкции за нарушение договора. Для подготовки этого документа настоятельно рекомендуем обратиться к юристам, профессионально занимающимся данной областью права.

После рождения ребёнка суррогатная мать в обязательном порядке должна дать своё согласие на запись родителей-заказчиков суррогатной программы в книгу записей рождений в качестве родителей ребёнка. Это согласие оформляется непосредственно в роддоме после рождения ребёнка, но до выписки суррогатной матери и заверяется подписью соответствующего должностного лица и печатью роддома. После этого в органе ЗАГС (по месту рождения или по месту жительства родителей) проходит регистрация ребёнка и родители получают свидетельство о рождении своего малыша с их именами в качестве родителей. Процедура регистрации занимает всего один день. Имя суррогатной матери в свидетельстве о рождении не фигурирует. После совершения записи о родителях в книге записи рождений суррогатная мать теряет все права на выношенного ей ребёнка. За те полтора десятилетия, что прошли с декабря 1995 года, когда суррогатное материнство было легализовано в России, на территории нашей страны не было зарегистрировано ни одного случая, когда бы суррогатная мать отказалась выполнить свои обязательства и передать выношенного ей ребёнка его законным родителям.

Клиника отвечает только за реализацию медицинской составляющей программы суррогатного материнства и не несёт никакой ответственности за правовые последствия, вызванные осуществлением данной программы. Для выяснения всех юридических нюансов рекомендуем Вам обратиться в юридическую компанию, профессионально занимающуюся правовым обеспечением «суррогатных» программ.

«Одинокие» родители

Ряд юристов полагает, что услугами суррогатных матерей в России могут воспользоваться лишь официально зарегистрированные в органах ЗАГС супружеские пары. Это не так. При наличии установленных медицинских показаний к суррогатному материнству может прибегнуть любая совершеннолетняя женщина детородного женщина вне зависимости от своего супружеского статуса.

Россия является одной из стран, где закон защищает право каждой женщины на материнство вне зависимости от её супружеского статуса, а также наличия или отсутствия партнёра. В ст. 35 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, говорится: "Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия одинокой женщины. Сведения о проведённых искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну".

Таким образом, супружеский статус при реализации репродуктивных программ при помощи ВРТ в России значения не имеет, так как при реализации своей репродуктивной программы женщина может выступить в роли единственного пациента, решив вопрос с отцовством позднее по собственному усмотрению, как это и предполагает действующий Семейный Кодекс РФ. Единственным ограничителем является возраст - женщина должна быть совершеннолетней, т.е. не младше 18 лет и «детородного» возраста. Очевидно, что законодатель понимает под этим возраст, в котором физически можно выносить и родить ребёнка. Последние достижения ВРТ, когда матерями становятся женщины весьма преклонного возраста, делают это ограничение в России весьма условным.

Отказ в реализации законного права на материнство и в регистрации «суррогатных» детей неправомерен и может и должен быть оспорен в судебном порядке. Первые положительные прецеденты такого рода в нашей стране уже созданы.

Летом 2008 года в Краснодаре у 45-летней женщины, не состоящей в браке, родилась «суррогатная» дочка. Работники Прикубанского районного ЗАГСа несмотря на то, что сурмама подписала все установленные законом документы, отказались регистрировать ребёнка на единственную родительницу, утверждая, что законной матерью девочки является выносившая и родившая её суррогатная мама. В качестве «компромисса» заказчице суррогатной программы предложили «усыновить» собственного ребёнка. По рекомендации юристов она подала иск об установлении материнства в суд. Но конфликт был решён в досудебном порядке. Судья Прикубанского районного суда Елена Бережинская, занимавшаяся этим делом, специально обратила внимание работников ЗАГСа на то, что своими действиями они нарушают закон. Она особо отметила, что «нужно подходить к делу исходя не из буквы, а духа закона и соблюдать интересы матери и ребёнка, а не работать по принципу «как бы чего не вышло». ЗАГС признал истицу законной матерью ребёнка, не дожидаясь официального судебного решения.

Весной 2009 года 35-летняя, никогда не состоявшая в браке жительница Петербурга стала матерью. Ничем, вроде бы, непримечательная история – поздние роды случаются всё чаще, а порядка 30% российских рожениц не состоят в браке. Особенность ситуации состояла в том, что ребёнка вынашивала суррогатная мать, а проходила программа с использованием индивидуального донора спермы

По рождении ребёнка сурмама дала своё согласие на запись генетической матери в книгу записей рождений. Однако, при регистрации ребёнка возникли проблемы. ЗАГС Калининского района С.-Петербурга отказал в регистрации мальчика мотивировав это тем, что действующим семейным законодательством РФ порядок регистрации ребенка, рожденного путём суррогатного материнства, для одинокой матери не предусмотрен, а программа суррогатного материнства в соответствии с п. 7 приказа Минздрава РФ от 26.02.2003 года №67 предусмотрена, якобы, лишь для супружеских пар.

Эта ситуация была разрешена в судебном порядке. В своём решении по этому делу Калининский районный суд С.-Петербурга указал, что в соответствии с уже цитировавшейся выше ст. 35 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан одинокая женщина имеет равные с женщинами, состоящими в браке, права на реализацию функции материнства.

Судом также было однозначно установлено, что в иных нормах, касающихся здравоохранения и планирования семьи отсутствуют какие-либо запреты или ограничения относительно возможности для женщины, не состоящей в браке, реализовать себя как мать. Суд особо отметил, что ссылки представителя ЗАГС на п. 7 приказа Минздрава РФ от 26.02.2003 года №67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» несостоятельны, т.к. первый абзац упомянутого пункта указывает на то, что правовые аспекты суррогатного материнства определены иными нормами действующего законодательства, т.е. 67 приказ Минздрава не регулирует никакие правовые вопросы, связанные с суррогатным материнством.

Суд указал, что пункт 4 ст. 51 СК РФ предусматривает только частный, один из нескольких возможный случаев - случай регистрации рождения ребенка, родившегося в результате реализации программы суррогатного материнства для лиц, состоящих в браке: «Лица, состоящие в браке и давшие своё согласие в письменной форме на применении метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов записываются его родителями в книге записей рождения. Лица, состоящие в браке между собой и давшие своё согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщины в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родивший ребенка (суррогатной матери)».

Судья Анна Корчагина, вынесшая это решение, отметила, что органы ЗАГС ошибочно применяют данную частную норму (п. 4 ст. 51 СК РФ) как общую, делая из неё вывод о невозможности участия в программе суррогатного материнства для женщины, не состоящей в зарегистрированном браке. Суд справедливо указал на то, что такое истолкование законодательства нарушает права граждан, установленными статьями 38, 45, 55 действующей Конституции Российской Федерации.

Суд особо указал на то, что заявление суррогатной матери лишь подтверждает, что она сама не претендует на то, что бы быть зарегистрированной матерью ребенка, рождённого в результате программы суррогатного материнства. К гарантии прав суррогатной матери и сводится абзац 2 пункта 4 ст. 51 Семейного кодекса.

Суд поставил точку и в давней дискуссии на тему возможности реализации совместной программы суррогатного материнства родителями, не состоящими в браке. Согласно решению суда, позиция органов ЗАГС противоречит ст.12 СК РФ, предусматривающей в качестве обязательного условия вступления в брак взаимное добровольное согласие мужчины и женщины, вступающих в брак, вынуждая генетических родителей регистрировать брак при отсутствии к этому взаимного желания.

Из текста п. 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ действительно не следует, что пара, прибегающая к услугам суррогатной матери, должна состоять в браке. Супружество устанавливается законом лишь в качестве одного из условий осуществления записи родителей в книге записей рождений по рождении ребёнка, но никак не обязательного условия начала программы суррогатного материнства в клинике репродукции. В любом случае данное ограничение неуместно, так как никакой закон не может обязывать людей вступать в брак или же ограничивать их естественное право иметь общего ребёнка, не вступая в брак.

Показания

В Российской Федерации услугами суррогатных матерей можно воспользоваться только по медицинским показаниям, установленным Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107Н. Перечень их весьма широк. Так, безусловными показаниями к суррогатному материнству являются:

отсутствие матки;
деформация полости или шейки матки;
синехии (спайки) полости матки, не поддающиеся терапии;
соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;
неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

Социальные показания в качестве основания для того, чтобы воспользоваться услугами суррогатной матери не рассматриваются.

Обследование

Все обследования можно в кратчайшие сроки пройти у нас в клинике. Врачи нашей клиники принимают также и результаты обследований, выполненных в других клиниках, в том числе и зарубежных. Рекомендуем заранее подготовить все документы по вашей медицинской истории и заполнить специальную анкету. В случае необходимости может быть назначено повторное обследование.

Обследование суррогатной матери:

определение группы крови и резус-фактора;
анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
обследование на инфекции: хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию, краснуху (действительно 6 месяцев);
общий анализ мочи (действителен 1 месяц);
клинический анализ крови + свертываемость (действителен 1 месяц);
биохимический анализ крови: АЛТ, ACT, билирубин, сахар, мочевина (действителен 1 месяц);
флюорография (действительна 1 год);
мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (действительны 1 месяц);
цитологическое исследование мазков с шейки матки;
осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности (действителен 1 год);
осмотр и заключение психиатра (однократно);
общее и специальное гинекологическое обследование (перед каждой попыткой индукции суперовуляции).

Обследование родителей-заказчиков суррогатной программы.

Обследование женщины

обязательное:

общее и специальное гинекологическое обследование;
ультразвуковое исследование органов малого таза;
определение группы крови и резус-фактора;
клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.

по показаниям:

исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
биопсия эндометрия;
бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
цитологическое исследование мазков шейки матки;
анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;
обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
заключения других специалистов (по показаниям).

В случае, если в программе суррогатного материнства используются донорские ооциты, от пациентки требуется лишь заключение врача о возможности вынашивания беременности и целесообразности использования донорских ооцитов.

Показания для проведения программы суррогатного материнства с использованием донорских ооцитов:

отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также аномалиями развития (дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тернера и др.);
функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшена, Х-сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо и др.);
неудачные повторные попытки ЭКО при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

Обследование мужчины

обязательное:

анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца); спермограмма.

по показаниям:

определение группы крови и резус-фактора;
консультация андролога;
инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).

Для лиц старше 35 лет как правило необходимо медико-генетическое консультирование.

Этапы программы:

выбор суррогатной матери;
синхронизация менструальных циклов суррогатной и генетической матери;
индукция суперовуляции;
мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
пункция фолликулов яичников;
получение спермы;
оплодотворение ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro;
перенос эмбрионов в полость матки суррогатной матери;
гормональная поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
диагностика беременности ранних сроков;
ведение беременности суррогатной матери.

Выбор суррогатной матери

Клиника располагает собственной базой суррогатных матерей, уже обследованных в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ №107Н и годных к участию в данной программе. У нас нет листа ожидания, мы можем приступить к реализации вашей программы суррогатного материнства немедленно.

Иногда в качестве сурмам используются родственники или знакомые родителей-заказчиков суррогатной программы.

Для подбора суррогатной матери вы также можете обратиться в специализированные компании. При выборе компании прежде всего обращайте внимание на профессионализм и опыт работы в данной области. Самостоятельный поиск суррогатной матери через интернет является худшим из всех возможных вариантов.

Синхронизация менструальных циклов суррогатной и генетической матери

Синхронизация циклов осуществляется для того, чтобы осуществить первую попытку переноса эмбрионов во фреш-цикле, без криоконсервации, что значительно увеличивает шансы на достижение беременности с первой попытки. В случае наличия у матери-заказчицы установленных показаний к донорству ооцитов, она может воспользоваться услугами донора из базы данных клиники. Выбор анонимного донора ооцитов осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания, предоставляемого клиникой.

Синхронизация суррогатной матери в этом случае происходит с донором. В некоторых случаях рекомендуется осуществлять программу с суррогатной матерью-дублёром, когда происходит синхронизация пациентки с двумя суррогатными матерями одновременно. Эта программа технически несколько сложнее, но действительно позволяет значительно увеличить шансы на успех с первой попытки. Это особенно важно при работе с пациентками старше 40 лет.

Индукция суперовуляции

Для того, чтобы увеличить шансы на оплодотворение, пациенткам назначаются гормональные препараты, стимулирующие фолликулогенез. В результате приёма этих препаратов в яичниках пациентки развивается не одна, а несколько яйцеклеток. Для индукции (стимуляции) суперовуляции применяются только препараты, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации. Выбор схемы стимуляции, вводимых препаратов, коррекция доз и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляются индивидуально врачом клиники с учётом медицинских показаний.

Стимуляция начинается, как правило, со 2-3 дня менструального цикла и длится 10-12 дней (короткий протокол) или же с 21 дня цикла (длинный протокол). При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР); гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин - чМГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, рекомбинантный ФСГ - рФСГ, рекомбинантный лютеинизирующий гормон - рЛГ, хорионический гонад отропин - ХГ); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

В ходе стимуляции осуществляется регулярный ультразвуковой и гормональный мониторинг. Эта процедура позволяет оценить ответ яичников на стимуляцию, определить количество фолликулов, темпы их роста, скорректировать в случае необходимости выбранную схему стимуляции, а также выбрать время введения ХГ - препарата, обеспечивающего окончательное созревание яйцеклеток.

Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений), определяется толщина эндометрия.

Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е_2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов.

Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ

Показателями завершенности индукции суперовуляции являются диаметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. Дополнительную информацию о степени зрелости фолликулов дает определение активности стероидогенеза (концентрация Е_2 в плазме крови). Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ (рекомендуемая доза 5 000 - 10 000 ME однократно, внутримышечно).

Пункция фолликулов и получение ооцитов

Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32-40 часов от момента введения ХГ. Процедура выполняется амбулаторно, в условиях малой операционной, обычно трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл под общим внутривенным наркозом. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом. Пункция занимает не более 15-20 минут и не представляет опасности для здоровья пациентки. После пункции женщина в течение 1,5-2 часов находится в специальной постоперационной палате под наблюдением медицинского персонала, после чего может ехать домой.

Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО

Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней. Сдача спермы осуществляется непосредственно в клинике в специальном помещении. Сперма может быть заморожена и схранена в криобанке клиники для использования в будущем.

Выбор анонимного донора спермы осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания, предоставляемого клиникой.

Оплодотворение ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro

Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом. При этом проводится оценка качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор, имитирующий условия, существующие в полости матки.

Как нативные, так и криоконсервированные сперматозоиды перед использованием отмываются от семенной плазмы. Фракция морфологически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов отделяется от остальных сперматозоидов. В настоящее время существует 2 основных способа обработки спермы: центрифугирование-флотация и центрифугирование в градиенте плотности.

В случае неудовлетворительных показателей спермограммы рекомендуется осуществление ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, осуществляется при помощи специального микроманипулятора), что позволяет осуществить оплодотворение даже при наличии всего нескольких здоровых спермиев.

Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12-18 часов, когда мужской и женский пронуклеусы четко визуализируются. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов. Эмбрионы культивируются в специальном инкубаторе в течение 2-5 суток.

Перенос эмбрионов в полость матки суррогатной матери

Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5 - 6-е сутки после оплодотворения.

В полость матки рекомендуется переносить не более 3-х эмбрионов. Врачи нашей клиники рекомендуют переносить не более двух эмбрионов хорошего качества. Однако возможен перенос большего количества эмбрионов при предполагаемой сниженной вероятности имплантации. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал. Это совершенно безболезненная процедура, которая выполняется амбулаторно.

В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (трансмиометрально). Игла с мандреном может быть введена в полость матки трансвагинально, трансабдоминально или трансуретрально.

Для повышения вероятности имплантации может применяться т.н. воспомогательный хетчинг – рассечение наружней оболочки эмбриона перед переносом эмбриона в матку.

Для повышения шансов на достижение беременности рекомендуется нахождение суррогатной матери в специализированном стационаре в течение 3-5 дней с момента переноса.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона или его аналогов.

При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем с интервалом в 2 - 4 дня (индивидуально).

Диагностика беременности ранних сроков

Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.

Ведение беременности суррогатной матери

Ведение беременности после ЭКО и, в особенности, «суррогатной» беременности имеет свои особенности. Наша клиника специализируется на ведении таких беременностей с момента зачатия и вплоть до родов. Вы можете заказать ведение беременности в нашей клинике по триместрам или же на весь срок беременности.

в начало

С нашей помощью Вы станете родителями!

Задать вопрос

Запись на приём